“Svelare l’enigma della psicosi. Fondamenti per una terapia analitica”, di Franco De Masi, Mimesis, 2018
Recensione di Anna Migliozzi
Franco De Masi è uno dei più conosciuti e stimati analisti italiani a livello internazionale per la sua sistematica ricerca nel campo del trattamento della psicosi. Affronta da più di 40 anni come psichiatra prima, e come psicoanalista poi, la psicosi e oggi ci consegna il frutto di questa pratica militante. Il suo libro, Svelare l’enigma della psicosi. Fondamenti per una terapia analitica (2018) sarà di grande interesse per coloro i quali vogliono affrontare direttamente la complessità della patologia psicotica, troppo spesso elusa dalla psicoanalisi odierna.
Fin dal titolo veniamo confrontati con l’ambizioso compito, peraltro riconosciuto da De Masi stesso, di svelare il mistero della mente psicotica e di tentare così di riportare la nostra attenzione, forse sopita, verso quel territorio ostico e terribile. Mentre tanti sono stati i pionieri che nella psicoanalisi si sono cimentati nella cura della psicosi producendo un notevole bagaglio di esperienze, oggi rischiamo che queste rimangano, “…isolate o obsolete, perdendo la loro pregnanza clinica o terapeutica (p.9)” perché sembriamo non essere più in grado di comprenderne la portata innovativa e di valorizzarne le indicazioni cliniche e teoriche.
De Masi riconosce il valore di questa importante eredità dato che ci aiuterebbe a transitare verso un ampliamento delle prospettive psicoanalitiche in merito alla psicosi. E sì perché De Masi ci fa sapere che la psicoanalisi ha, addirittura, un punto di osservazione privilegiato in quanto è l’unica che ci consenta di guardare alla malattia psicotica, “… dal suo interno, a diretto contatto con l’interiorità del paziente mentre questi costruisce il delirio (p.10).” Il trattamento psicoanalitico, inoltre, ci permetterebbe di tornare insieme al paziente a riesaminare l’infanzia, “…il periodo in cui sono stati gettati i primi semi della psicosi, e mettere in evidenza i traumi emotivi che hanno impedito lo sviluppo, spingendolo a ripudiare la realtà psichica (p.10).”
Questo privilegio si acquisisce faticosamente, ovviamente, soltanto se ci educhiamo ad osservare e ad ascoltare adeguatamente la mente psicotica, se sapremo dare un valore adeguato al nostro intervento e se saremo in grado di sostenere e rafforzare la parte sana mentre conteniamo la parte psicotica. Un compito per nulla semplice, dunque.
Ma veniamo brevemente al testo che De Masi suddivide in tre sezioni.
- la prima nella quale l’autore rilegge e dialoga con quegli psicoanalisti – primo fra tutti Freud e, a seguire, M. Klein, F. Fromm-Reichmann, H.S. Sullivan, E.Sechenaye, W.R.Bion, H.Rosenfeld, che hanno maturato e trasmesso la loro illuminante esperienza e hanno così aperto la strada al lavoro con i pazienti psicotici;
- la seconda nella quale De Masi presenta la sua teoria e la strumentazione clinica messa a punto;
- infine, abbiamo il resoconto puntuale e approfondito di un caso clinico con il quale l’autore ha lavorato per circa vent’anni che ci permette di vedere l’analista al lavoro, nel vivo del dispiegarsi dell’azione clinica. Questa scelta, secondo le parole dell’autore, sarebbe la, “…più idonea a mostrare l’andamento di progressi e regressioni in una terapia psicoanalitica di lungo periodo, e a segnalare l’importanza di non scoraggiarsi nei numerosi momenti difficili (p.129).
Pur non essendo tra gli scopi del presente scritto ripercorrere tutti gli importanti contributi che la psicoanalisi ha dato alla comprensione della malattia psicotica, vorrei brevemente ricordare alcuni elementi delle teorizzazioni passate che De Masi porta alla nostra attenzione con l’obiettivo di ricordare che il pensiero psicoanalitico non è riuscito ancora a formulare ipotesi, “…del tutto esplicative sulle origini e la natura del processo psicotico (p.7)”. Tuttavia, nell’idea dell’autore ci sarebbe l’assoluta necessità del trattamento psicoanalitico nel corso della malattia psicotica. Anche se, “…gli psicofarmaci sono utilissimi per attenuare o sopprimere i sintomi più evidenti, che sono le allucinazioni o i deliri, ma si limitano a curare i sintomi e non le cause della malattia (p. 18).”
Questa posizione potrebbe risultare fin troppo fiduciosa se non fosse che De Masi, forte della sua lunga esperienza, ci mette, altrettanto, al riparo dai facili entusiasmi quando afferma che,“…esistono nodi difficilmente trasformabili nella terapia del processo psicotico. […] Quando questi pazienti migliorano, dopo aver dimorato a lungo nello stato psicotico, non è raro vedere che essi, piuttosto che intraprendere il faticoso cammino della posizione depressiva, del dispiacere e del rammarico per quanto è stato perduto, preferiscono tornare alla negazione della realtà e allo stato delirante (p.62).” Siamo con i piedi dunque ben piantati a terra, lungi dal non vedere quanto sia accidentato il percorso.
I pionieri erano, del resto, ben consapevoli delle enormi difficoltà nell’affrontare la psicosi ma non per questo rinunciavano a ricercare. Freud stesso (1924) pur avendo forti dubbi circa la capacità del paziente psicotico di stabilire un transfert – ad es. la dissociazione del giudizio (1910) evidenziata a proposito del caso del Presidente Schreber il quale la utilizzava allo scopo di ‘proteggere’ il suo delirio e che si sarebbe rivelato più che un ostacolo, non ha mai cessato di studiare il funzionamento della mente psicotica arrivando all’individuazione di meccanismi quali negazione e scissione che avrebbero aperto la strada a sviluppi successivi. Freud (1915;1921), inoltre, incoraggiava coloro che lavoravano con i pazienti psicotici a proseguire alfine di arrivare ad una teoria che potesse comprendere e curare la psicosi convinto che su questa strada ci sarebbe stato il vero futuro della psicoanalisi per le innumerevoli questioni che apriva.
Tra i pionieri, De Masi distingue
– non-sistematici o eclettici, cioè coloro i quali fanno riferimento ad intuizioni ed esperienze derivate dalla clinica, senza una vera e propria teoria organizzata e strutturata, dove il terapeuta deve far di tutto per entrare in contatto con il paziente e riportarlo al mondo delle relazioni. Ad es., alcuni di essi, es. Sechenaye, erano convinti di aver ottenuto la guarigione anche se era difficile stabilire, “… se le guarigioni fossero realmente tali oppure solo una remissione temporanea delle manifestazioni psicotiche (p.27);”
– sistematici o la grande tradizione Kleiniana e post-Kleiniana, a cui De Masi riconosce il debito di gratitudine e dove soprattutto la figura di W.R. Bion (1970), “…amplia e approfondisce alcuni temi di importanza fondamentale per la comprensione dello stato psicotico, quali l’identificazione proiettiva, …, la formazione dell’oggetto bizzarro, la parte psicotica della personalità, la teoria del pensiero, la funzione alfa, l’allucinazione…(p.51).” Non è da meno la pratica clinica maturata da H. Rosenfeld (1987) il cui cardine è la capacità dell’analista di saper ‘dare la giusta interpretazione’ che non confonda il paziente anzi lo aiuti a comprendere il suo funzionamento mentale per poter, “… restaurare il suo sé (p.50).” Questi autori derivano le loro teorie e i loro interventi dalle posizioni di M. Klein, la quale riconosce l’esistenza di una parte sana e una parte psicotica della personalità e dove la psicosi ha origine da uno stadio precoce di sviluppo del bambino e dipende dalla tendenza ad avere, “…fantasie distruttive nei confronti della figura materna (p.61)” che dovranno, nel trattamento, essere trasformate. Bion (1962) ribadirà, per questo, l’importanza indiscutibile di una madre (analista) capace di fungere da buon contenitore e trasformatore delle angosce del bambino, affinché possa svilupparsi la mente e dunque la sanità mentale. Egli, però, non sottovaluterà la natura endogena del processo psicotico quando cioè la madre potrebbe rivelarsi incapace di svolgere adeguatamente questa funzione di reverie in presenza di un odio incontenibile del lattante per il seno stesso. Sia Bion che H. Segal, come ricorda De Masi, riconoscono la centralità dell’approccio clinico nel lavoro continuo sul transfert per ottenere trasformazioni positive. Segal (1975) ci ricorda quanto sia arduo il compito in quanto la distruzione operata dal paziente rende difficile, se non impossibile, il processo di riparazione.
Ho voluto riprendere alcuni aspetti delle teorie post – Kleiniane, discusse e analizzate ampiamente nel testo, senza peraltro avere la pretesa di poter soddisfare lo scopo, per poter chiarire da dove origina la teoria e la tecnica psicoanalitica delle psicosi di De Masi. L’ autore è convinto che la psicosi abbia un percorso specifico e che abbia poco o nulla in comune con il percorso lineare di sviluppo. Nasce da un mondo dissociato, una realtà alternativa che comincia a formarsi nell’infanzia e in alcuni, ma non in tutti i pazienti, “…questa costruzione è favorita da traumi e condizioni di abbandono che mortificano la personalità del bambino realizzando danni e vistose scissioni nel suo funzionamento mentale. Il bambino si costruisce una nuova realtà in cui vivere (p.62).” Aggiunge che il bambino destinato a diventare psicotico non è tanto animato dal desiderio di distruggere l’oggetto (seno) ma piuttosto da una tendenza ad isolarsi dal mondo delle relazioni per costruire uno suo mondo delirante ‘dove poter essere e fare quello che vuole,’ dove non dover fare i conti con la realtà del mondo delle emozioni. La distruttività sarebbe, piuttosto, la conseguenza di questa fuga nel mondo delirante da cui, peraltro, non è facile tornare indietro. Per realizzare questa fuga e costruire il mondo dissociato, ci ricorda De Masi, è necessario operare una profonda e, talvolta, irreversibile alterazione degli organi di senso e abolire la capacità di pensare emotivamente; tutto questo produce, almeno in una prima fase, uno stato di piacevolezza, come una droga. Soltanto successivamente quando si viene a costituire una sorte di prigionia da cui gli sarà difficile uscire perché le strutture patogene lo sovrastano e lo dominano, il paziente comincerà ad accorgersi della pericolosità di tale processo, pressoché irreversibile perché a quel punto non sarà più capace di distinguere tra il funzionamento psicotico e quello sano e,“…l’onnipotenza sarà al comando e la prima vittima è proprio il paziente (p. 63).”
L’analista che vuole attraversare l’inferno della psicosi dovrà partire proprio da qui e intuire creativamente come sia possibile potenziare la parte sana per contenere e ridurre quella onnipotente che esercita un grande potere sul paziente in quanto la psicosi ha prodotto, “… un cambiamento totale della mente, che non è più uno strumento di pensiero, ma è diventata un organo sensoriale che produce continuamente impressioni percepite come reali. Il mondo della realtà dissociata cancella la funzione primaria della mente che consiste nel comprendere i processi psichici e la realtà esterna (p. 63).”
Il setting non dovrà cambiare perché la frequenza non destabilizza il paziente. Anzi, un numero di sedute elevato riduce il rischio di ricadute e permette all’analista di entrare in un contatto più intimo con l’analizzando che potrà così focalizzarsi maggiormente sui contenuti del delirio per comprenderli ed elaborarli. E’ dunque la capacità di ascolto e comprensione delle dinamiche psichiche che deve cambiare per ricostruire fin dall’inizio la storia della psicosi e, “…prevenire il rischio che si ripeta (p.69).” Il problema centrale della cura sarà scoprire come, “…il paziente psicotico realizzi la trasformazione del mondo percettivo e della coscienza di sé (p.70).”
De Masi è sostenitore di una teoria discontinuista in quanto pensa alla psicosi come una rottura radicale delle normali funzioni del pensiero e dell’emotività e attribuisce allo sviluppo della mente psicotica una sua peculiarità che non riguarda la mente nevrotica e dunque l’inconscio rimosso. Ciò che caratterizza fortemente i pazienti psicotici è, come sosteneva anche Bion (1971), il non essere in grado di usare il pensiero simbolico, “… le emozioni, consce ed inconsce, per comprendere la realtà psichica e che la loro mente è satura di elementi sensoriali che saranno alla base del delirio e delle allucinazioni (p. 21).”
Una prima descrizione del sistema delirante la troviamo finanche nel caso Schreber di Freud (1910) il quale, “… delinea i modi in cui lo psicotico distrugge il mondo psichico e ne usa i detriti per ricostruire un mondo delirante in cui vivere (p.76).” Ciò che ci differenzia oggi è l’attitudine e lo strumentario psicoanalitico a disposizione che ci permette di aiutare il paziente a comprendere prima e ad uscire faticosamente poi da questo ritiro ‘drogato,’ e sviluppare la parte sana per non incorrere più, o sempre meno, nella terribile seduzione dell’onnipotenza che provocherebbe un deterioramento irreversibile della vita emotiva e delle relazioni.
Prima di chiudere, non posso fare a meno di pensare a Murphy (1935) personaggio Beckettiano ansioso di buttarsi a capofitto nella psicosi per andare a verificare di persona se tra loro può ritrovare i propri simili e dunque tentare di comprendere maggiormente sé stesso. Diventa, per questo, inserviente di schizoidi e psicotici da lui venerati come membri di una casta superiore. Nel nuovo lavoro, Murphy non si risparmia per raggiungere il suo obiettivo tanto da spingersi ad afferrare la testa di un paziente al fine di entrare in comunione e di rispecchiarsi a fondo nel suo sguardo alienato. Scoprirà che fra sé e l’universo dei folli si spalanca un «abisso» insondabile, destinato a negargli l’auspicato diritto di cittadinanza.
Il lavoro di F. De Masi ha la stessa forza di Murphy. Comprendere l’enigma della psicosi sarà la remunerazione che sapranno ottenere un clinico e lettore attento dallo studio di questo volume.
- De Masi, Svelare l’enigma della psicosi. Fondamenti per una terapia analitica, Mimesis, Milano 2018
BIGLIOGRAFIA
Beckett S (1935) Murphy, Faber & Faber, London 2009
Bion WR (1957) Differentiation of the Psychotic from non Psychotic Personalities, IJP, 38, pp 341-349
Bion WR (1962) Apprendere dall’esperienza. Roma, Armando, 1972.
Bion WR (1967) Analisi degli schizofrenici e metodo psicoanalitico, Armando, Roma 1970
Freud S (1910) Osservazioni psicoanalitiche in un caso di paranoia descritto autobiograficamente, OSF, vol 6, Boringhieri, Torino 1978
Freud S (1915) Pulsioni e loro destini, OSF vol.8, Boringhieri, Torino 1978
Freud S (1921) Alcuni meccanismi nevrotici nella gelosia, paranoia e omosessualità, OSF,vol.9, Boringhieri, Torino 1978
Freud S (1924) La perdita di realtà nella nevrosi e nella psicosi, OSF vol.10, Boringhieri, Torino 1978
Rosenfeld HR (1987) Comunicazione ed interpretazione, Bollati Boringhieri, Torino 1989
Segal H (1975) Un approccio psicoanalitico al trattamento delle psicosi, in Scritti Psicoanalitici, Astrolabio, Roma 1984