Versione ridotta della relazione presentata nella Giornata Nazionale di Ricerca “They are people”. Il contributo della Psicoanalisi alla psicopatologia e alla diagnosi nell’infanzia, nell’adolescenza e nella vita adulta. (Roma, 28 genn 2017).
Ringrazio gli organizzatori di questa giornata e i colleghi del Gruppo di Ricerca, che era coordinato da Gianluigi Monniello, di cui sono portavoce e testimone degli intenti e pensieri condivisi. Grande è stata la partecipazione affettiva di tutti, ma anche tenace l’idea di portare avanti il progetto di studio comune.
Il Gruppo di Ricerca “Breakdown evolutivo” si è avviato a Bologna, il 22 maggio 2015, in presenza di Tiziana Bastianini, Segretario Scientifico SPI, Marta Badoni, Consulente scientifico e Marco Mastella, Referente del Gruppo SPI “Disturbi Pervasivi dello sviluppo, Autismi e Terapie congiunte Genitori-bambino”, già avviato da tempo.
Scopo del nuovo Gruppo è stato quello di raccogliere, far conoscere e riflettere sulle esperienze dei Colleghi SPI impegnati direttamente nel lavoro con adolescenti e giovani adulti che hanno vissuto un Breakdown o che possono aver presentato manifestazioni di ingresso nella psicosi.
La necessità di un lavoro di diffusione e dialogo analitico è legata anche all’emergere di un’utenza, progressivamente sempre più numerosa, patologicamente complessa e grave. L’impegno del Gruppo riguarda quello di segnalare il valore curativo e preventivo dell’apporto psicoanalitico, nel corso di qualsiasi intervento per la salute mentale.
Le risposte a questo tipo di utenza sono al momento fornite dai Servizi Materno-Infantile e dai Centri di Salute Mentale, in alcune Regioni italiane già unificati in un unico Dipartimento. I vantaggi e gli svantaggi nonché le diverse caratteristiche di tale soluzione amministrativa e organizzativa saranno oggetto di riflessione e di verifica a partire dai dati reperibili in letteratura ma anche raccolti dai singoli colleghi. Inoltre va considerato che una notevole parte di utenti, soprattutto quanto si tratta di condurre interventi psicoterapeutici, è appoggiata, per il trattamento, a strutture del privato sociale e a cooperative Onlus le cui caratteristiche sono diverse l’una dall’altra, che hanno storie molto differenti e operatori con formazioni e competenze di vario tipo.
Si configura una realtà variegata sia dal punto di vista istituzionale che delle diverse culture cliniche di intervento per gli adolescenti. Per questo, forse uno dei primi aspetti sul quale il gruppo si è focalizzato è stato quello della terminologia relativa alle manifestazioni cliniche della sofferenza psichica. La chiarezza terminologica e concettuale su quello che si intende per Breakdown, può rappresentare un elemento di distinzione e di sostanza dell’attività clinica condotta da psicoanalisti.
Del resto aver scelto, almeno per il momento, il termine Breakdown segnala l’esplicito ricorso a quanto descritto da Winnicott (Fear of Breakdown, tradotto in italiano con La paura del crollo) a proposito delle agonie primitive e degli stati originari e dai Laufer, che lo collocano, invece, al momento della pubertà, in particolare facendo riferimento al vissuto di crollo difensivo di fronte al compito evolutivo di integrare il corpo sessuato nell’immagine di sé.
Più variegato appare l’utilizzo del termine “esordio psicotico” che sembra spesso coprire funzionamenti o stati psicotici differenti nelle loro espressioni, età, durata, contesti. Intendersi su questa espressione è indubbiamente un obiettivo utile. Abbiamo usato come traccia per la discussione il lavoro di Monniello “Minaccia e tentazione nelle psicosi in adolescenza” in cui viene fatta la distinzione fra esordio ed episodio psicotico in adolescenza.
L’intento complessivo è di proporre ai Soci un linguaggio comune intorno a manifestazioni cliniche che possono richiedere interventi terapeutici diversificati, integrati, complessi, e la partecipazione di figure professionali diverse.
Diagnosi come processo soggettivante
Riguardo a questo tema sono emersi due versanti, nell’interesse comune al riconoscimento degli adolescenti a rischio di una deriva patologica che anche può partire da una crisi nella normalità.
Un aspetto riguarda l’importanza di concettualizzare come lo sviluppo delle basi narcisistiche del soggetto, si colloca fra gli aspetti biologici/relazionali, con tutto ciò che comporta l’influenza dell’ambiente primario.
L’altro versante, nello specifico dell’adolescenza, sottolinea come il processo diagnostico con gli adolescenti si snoda intorno al tentativo di scoperta del Sé segreto dell’adolescente (Novelletto 1986), nei suoi vari aspetti, sia funzionanti che disturbati. Il processo diagnostico con l’adolescente si pone fin dalle prime battute come lo spazio per un possibile passaggio che fa evolvere l’immagine di Sé da diagnosi segreta a diagnosi condivisa, passo essenziale verso l’assunzione di un’identità pubblica, complementare a quella di altri e pre-condizione per la creazione di nuove reazioni.
Parlare di sviluppo significa guardare alle dinamiche psichiche come continuamente soggette a trasformazioni grazie alle acquisizioni provenienti, nel tempo, da cambiamenti interni ed esterni e dalla loro significazione, differente da persona a persona. Tutto ciò, in ogni caso, senza perdere di vista quanto permane inscritto come traccia inalterata.
Se poi la concettualizzazione winnicottiana mette l’accento, in modo innovativo, sul processo di sviluppo dall’indifferenziato alla differenziazione, descrivendo lo spazio transizionale tra il me e il non-me, non c’è dubbio che oggi il pensiero psicoanalitico ha ampliato la riflessione teorica e rinnovato la tecnica. Ne conseguono cambiamenti strutturali nel modo di pensare alla diagnosi e nelle metodologie di lavoro. Come ad esempio osservare versus valutare, si pone come un processo attivo sia in senso intersoggettivo che nel campo analitico, sostenendo l’ascolto psicoanalitico piuttosto che la dimensione interpretativa.
Ci si è trovati tutti concordi nell’importanza della integrazione fra lo studio dei cosiddetti fattori di rischio e l’idea che la prevenzione e la presa in carico precoce dei disturbi mentali siano gli strumenti più efficaci per ridurre l’incidenza, la prevalenza e i frequenti fenomeni di cronicizzazione. Di grande interesse in questo ambito sono gli studi a livello internazionale hanno preso l’avvio dai lavori di Gerd Huber e Gross sui cosiddetti “sintomi di base”, il cui modello di intervista e il riconoscimento della complessità della soggettività del paziente , fanno dell’ascolto della descrizione dei sintomi da parte del paziente lo strumento raffinato e prezioso “per distinguere fra manifestazioni di rilevante significato clinico dalla crisi compatibile con la progressiva definizione delle identità giovanili.” (F.Schultze-Lutter,Eginhard Koch, presentazione all’edizione italiana, 2010).
Dal concetto di Breakdown al transfert di Breakdown: un contributo al processo diagnostico in adolescenza.
Il concetto di breakdown mette al centro quella che è definibile come tecnica di comprensione del transfert di breakdown. Riconoscere il transfert di breakdown vuol dire aspettarsi che nella relazione con il terapeuta-analista, si ripeta il “crollo” e l’analista sia investito/travolto dalle conseguenze del rifiuto del corpo sessuato, rifiuto che ha generato il crollo. Quando questo accade non riusciamo a fare interpretazioni e l’adolescente è incastrato nella reiterazione di agiti auto o etero diretti, quali TS, attacchi alla relazione ecc.. Se chiamato in causa, “l’altro” “diventa” il corpo sessuato. Quale occasione più ricca di elementi conoscitivi proprio secondo il significato più profondo del termine “diagnosi”, nel senso di “conoscere attraverso”?
Possiamo in questa ottica, sostenere e rivedere al tempo stesso il concetto di “paura del crollo”, nel senso della sua riedizione, un secondo tempo, della “angoscia primaria” che si riallaccia al brekdown evolutivo lauferiano. L’analista è l’oggetto preso nel fallimento dell’ambiente, è necessario permettere che l’adolescente sia accolto nello scacco all’origine del suo disturbo del processo di soggettivazione. (Gutton)
In seduta si recupera e si drammatizza quest’assetto, che cambia l’equilibrio dello stesso analista. Il crollo riemerge nell’incontro, si “vive” o “rivive” il fallimento empatico, che si ripropone nell’analista che è in gioco e che sperimenta, si può dire sulla sua pelle, vissuti di “non tenuta”, ovvero la paura del crollo attraverso il quale l’adolescente in pieno breakdown si interroga sulla sue possibilità di sopravvivenza (1). La relazione analitica, il transfert sulla seduta, per dirla con Gutton (2013) nel permettere il dispiegarsi apre a questa ri-significazione. “La seduta fa molto di più che testimoniare i processi terziari, crea legami inediti, dolorosi e felici da vivere, estranei e familiari, tali da condurre i suoi protagonisti a fare scoperte” (Gutton 2014 pag.63).
Concetto di terzietà
Non c’è lo spazio in questa sede per ricollegarci in modo puntuale alle teorizzazioni di Green e al ruolo centrale che attribuiva ai processi terziari. Si può intendere come il passaggio nella mente dell’analista di tutto ciò che è stato contenuto nella mente materna volta alla co-costruzione della terzietà nel processo.
L’ascolto psicoanalitico implica una immersione nell’ angoscia e l’uso creativo della propria autoanalisi da parte dell’analista, al fine di poter articolare un setting adeguato a contenere il dolore della relazione e dell’incontro temuto/ desiderato (Donnet) dall’adolescente. L’articolazione riguarda la possibilità di riconoscere originalità e specificità al crollo di quel singolo adolescente, dei suoi modi di soggettivarsi attraverso l’uso di aspetti di sé bizzarri, folli, anche delinquenziali.
Con tali adolescenti (con l’adolescente in generale direi) l’analista con il suo esserci, è il setting, ciò implica da parte dell’analista una certa familiarità e una relazione viva con la propria adolescenza, cosa che molti analisti hanno evidenziato, non essere così scontata. (Cahn, Donnet, Gutton Novelletto, Monniello). Ciò rimanda al funzionamento mentale del paziente e dell’analista: come l’analista articola la sua onnipotenza e la sua impotenza, allenamento dunque al controtransfert e alla articolazione del principio di realtà (Monniello 2015).
Articolazione fra campo intersoggettivo e sociale : I luoghi
La grande fecondità del pensiero di Winnicott, genio dell’area intermedia e delle sue ricchissime declinazioni, del paradigma della soggettivazione, così come R. Cahn lo ha introdotto nella “terza topica”, hanno ormai da anni, visto la nascita di “luoghi” e contesti che permettono il dispiegarsi del processo adolescenziale e la diluizione del transfert, così massivo da parte dell’adolescente. La sperimentazione di un’area intermedia, percepita prima e sentita poi come possibile co-costruzione di nuovi significati.
Il concetto di terzietà poi, permette ulteriormente di articolare il concetto di breakdown nella presa in carico dell’adolescente, che fa un’esperienza del crollo del sistema difensivo, con il concetto di Holding e di contenitore-contenuto. Il contenimento si definisce nel setting -holding (Winicott-Bion), offrire al bambino un contenitore (Bion) che gli consenta di sognare (2), per consentire di rintracciare ed elaborare i propri contenuti.
“Holding soggettualizzante” ,Gutton 2014) e interpretazione delle specificità della relazione oggettuale non rappresentano due forme differenti della cura ma danno luogo a equilibri, dosaggi, che richiedono una revisione costante delle trattamento o anche della seduta stessa. Il continuum di intensità di tali forze in campo, con adolescenti in condizioni di breakdown acuto, necessita, oltre che dell’allenamento dell’analista alla tolleranza delle oscillazioni del transfert e controtransfert, della creazione di spazi, di aree intermedie/transizionali come alcuni dispositivi esistenti, Centri di accoglienza, Casa famiglia, Centro Diurno, Laboratori di gruppo (3), che potremmo definire oltrechè transizionali, siti analitici, come li aveva chiamati Monniello.
La relazione offerta è quella della tenuta di un gruppo di curanti del “sognante”, affinché il paziente possa sviluppare le sue proprie capacità di elaborare il crollo. Ovvero che l’adolescente possa appropriarsi e avere fiducia nel proprio apparato psichico e nelle propria capacità di significarlo.
La proposta del setting all’adolescente rappresenta un momento delicato, prezioso e diagnosticamente importante. Se proposta in termini negoziali, che mobilitano la possibilità nell’adolescente che egli ‘crei’ (P.Gutton 2013) un dispositivo adatto a rendersi parte attiva ed efficace nella cura di sé, può sostenere lo svincolo da una fusionalità che avrebbe altrimenti come esito il crollo per assenza del sopraggiungere di una funzione terza.
Queste le considerazioni condivise nel corso dei quattro appuntamenti del gruppo, fino alla, forse utopica e sognatrice idea, nell’entusiasmo della discussione dell’ultima riunione in cui Monniello era presente, di un ostello psicoanalitico per adolescenti, come luogo terzo, transizionale, per l’accoglimento della possibilità di esplorare la crisi, il crollo e le sue creative evoluzioni.
Non posso che terminare ringraziando Gianluigi per essere riuscito, in così breve tempo, a disegnare una mappa concettuale e di possibile metodo per lo sviluppo di un gruppo di ricerca: studiare, confrontare e non ultimo mettersi in gioco condividendo le proprie esperienze cliniche.
Note
(1) Si veda l’interesse per la sensorialità dell’analista di cui Monniello si è molto occupato negli ultimi scritti.
(2) M. Khan in “Trasgressioni” pag. 64 riferisce di una conversazione con Winnicott sui sogni dei bambini. Winnicott gli diceva che – compito clinico è quello di non disturbare i loro sogni.
(3) A cura di S. Cordiale, G. Montinari, “Il compagno adulto, nuove forme dell’alleanza terapeutica con gli adolescenti”, F. Angeli 2012.
Bibliografia
A.Bion capitolo 3°, ‘Analisi degli schizofrenici e metodo psicoanalitico, del 1956 . ‘sviluppo del pensiero schizofrenico’
C.Bollas, ‘Se il sole esplode’ ,Raffaello Cortina
C.Bollas, “Catch them before they fall: the psychoanalysis of breakdown”
R.Cahn, L’adolescente nella psicoanalisi, l’avventura della soggettivazione. Borla 2000
Frauke Schultze-Lutte,EginhardKoch, Strumento di valutazione per la propensione alla schizofrenia, versione per bambini e adolescenti, Giovanni Fioriti Editore 2010
R.Cahn,P. Gutton,R.Robert,S. Tisseron ( 2013), L’adolescente e il suo psicoanalista, a cura di G. Monniello, Astrolabio 2014
A. Iannitelli, M. Biondi, L’epigenetica nella terapia dei disturbi psichiatrici, Il Pensiero ScientificoRiv Psichiatr 2014; 49(1): 1
H.Levine , annata psicoanalitica Internazionale’ 7.14, dal titolo ‘creare gli analisti, creare i pazienti analitici’
G.Monniello, Psicoanalisi dell’adolescente e neurosoggettivazione, Serata scientifica ARPAd del 20 novembre 2015
G.Monniello, Un giorno questa adolescenza ti sarà utile. Soggettualizzazione e principio di realtà. In G. Montinari
G.Monniello, “Minaccia e tentazione nelle psicosi in adolescenza”, Inedito presentato al Convegno i ‘ La psicoanalisi di fronte alla psicosi’. Roma 17/18 Novembre 2012
A. Novelletto , L’adolescente, Una prospettiva psicoanalitica, Astrolabio 2009
P.Fusar-Poli, Ilaria Bonoldi, Alison R. Yung, Stefan Borgwardt, Matthew J. Kempton, Lucia Valmaggia, Francesco Barale, Edgardo Caverzasi, Philip McGuire. Predicting Psychosis Meta-analysis of Transition Outcomes in Individuals at High Clinical Risk in Arch.Gen.Psychiatry, vol. 69 (NO. 3), mar 2012.