Relazione presentata nella Giornata Nazionale di Ricerca “They are people”. Il contributo della Psicoanalisi alla psicopatologia e alla diagnosi nell’infanzia, nell’adolescenza e nella vita adulta. Roma, 28 Genn 2017.
Si afferma che non si può non diagnosticare, classificare, dare un nome. Rispondendo ad un bisogno di controllo, connesso a un meccanismo di difesa nei confronti dell’angoscia suscitata dall’altro, dallo sconosciuto e dall’enigmatico (Bourgeois, Rechoulet, 1993, in de Becker, e al., 2015). Diagnosticare significa un ‘sapere attraverso’, di un soggetto (supposto sapere) rispetto ad un altro soggetto, all’interno di un dispositivo di cure e di un legame terapeutico (in linguaggio medico) o transferale ( in linguaggio psi).
E’ importante cogliere la verità del soggetto, anziché imporre il proprio sapere. Il sapere va distinto dalla conoscenza; designa una costruzione mentale ed è definito da un insieme di atteggiamenti acquisiti con lo studio e l’esperienza, che inglobano molti campi di conoscenza. Il sapere si articola con il saper fare e con il saper essere; la conoscenza si riiferisce ad un campo preciso esterno al soggetto e rinvia alla nozione di credenza, che sottintende la nozione di verità. I classificatori ( coloro che creano le categorie diagnostiche) si distinguono in “lumpers”, che cercano dei punti in comune tra i fenomeni osservati, e in “splitters” ( Georgieff, 2011) che cercano le differenze osservate per creare dei sottogruppi. Gli addetti alla creazione del DSM appartengono alla prima categoria, allargando criteri di inclusione di patologie molto diverse dal punto di vista eziologico, ma addirittura allargando a varianti della norma. Cosa che rende più probabili alcuni successi terapeutici e più pesanti e grevi alcuni percorsi evolutivi, sottoposti ad attenzioni speciali senza una stretta necessità ( i cosiddetti ‘varianti dalla norma’ sottoposti ad un percorso di cura e di sostegno improprio, o inutile o coartante). Vi è inoltre la questione, in età evolutiva, della difficoltà di proporre una diagnosi ad un soggetto in piena trasformazione e in costante evoluzione, in cui le organizzazioni patologiche sono in gran parte in trasformazione permanente. E ciò induce il clinico a porsi ora la questione del rischio evolutivo, ora quella di uno stato patologico in sé. Per alcuni si tratta allora di individuare precocemente ( ma non troppo, come nel caso della diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico) dei soggetti ‘a rischio’, per trattarne il disturbo sottostante, o per ‘contenerne gli effetti’ o tutelarlo dal punto di vista sociale, come nel caso dei DSA ( Disturbi specifici di Apprendimento). Per altri si tratta non di rischio diagnostico, ma di rischio prognostico, nella ricerca di una prevenzione piuttosto che di una predizione, predizione che spesso si autoavvera anche grazie all’atteggiamento ‘senza speranza’ dei diagnosti ( olse, in: Delion, 2004).
A fianco della nozione di diagnosi, si utilizza quella di valutazione e di bilancio, nonché di profilo ( psicologico, in taluni casi, come per descrivere i diversi tipi di funzionamento mentale del singolo soggetto, e talvolta cercare collegamenti tra di loro; profilo evolutivo in altri casi, come nella proposta di Anna Freud, del Profilo secondo le Linee dello sviluppo)
La nozione di valutazione rinvia alla misurazione di determinati valori con l’aiuto di criteri stabiliti, mentre la nozione di Bilancio rinvia al bilancio di elementi attivi ed elementi passivi ( deficits e competenze). La classificazione diagnostica rimanda, anche per le richieste dei genitori, alla questione della normalità, concetto dalle sfumature le più varie, anche a seconda di chi e quando lo usa. “Normale” come distinzione tra salute e malattia; come media statistica; come un ideale cui tendere; come processo dinamico di adattamento ( che suppone anche creatività e intelligenza per far fronte alle particolarità dell’ambiente).
Un comportamento può essere inibente o adattativo ( anziché normale o patologico). Senza dimenticare l’apparente normalità (assenza di sintomi eclatanti) in casi di ‘falso sè’.
Diverso sarà parlare di Disarmonie dello sviluppo o di Pre-psicosi ( o Pre-autismo), termini che fanno riferimento rispettivamente a un approccio evolutivo e ad un approccio, invece, strutturale.
Il processo diagnostico comporta diverse tappe: dall’indice al sintomo ( attraverso il discorso del sintomo stesso e l’esame del sintomo); diversi sintomi vengono raccolti in una sindrome, che fa riferimento ad un’organizzazione tanto più specifica quanto più rintracciabile e riproducibile.
L’isolamento della sindrome conduce alla diagnosi e ad un trattamento ( più o meno appropriato, spesso molto variabile a seconda dei riferimenti teorici e tecnici di chi eroga il trattamento e delle disposizioni amministrative delle diverse Regioni). In campo psichiatrico è più difficile trovare accordo, per via del peso delle diverse culture nelle diverse epoche , delle differenze di pensiero tra diverse Scuole, delle differenze di vocabolario nosografico ( talora imposto dalle amministrazioni locali dei servizi sanitari), per via delle difficoltà nell’individuare chiaramente eziologia e patogenesi, spesso estremamente complesse e multifattoriali. Spesso coesistono più diagnosi per lo stesso soggetto ( quelle di tipo amministrativo, quelle restituite ai genitori ed al bambino, quelle trasmesse ai colleghi, quelle discusse nelle riunioni di equipe…), che spesso variano con l’età del bambino ( e con la sede in cui viene formulata una Diagnosi). Per cui lo stesso bambino di 8 anni che pur avendo uno sviluppo motorio normale presenta un contatto atipico con l’altro, ha un ritardo di linguaggio e un mondo immaginario fecondo, può aver ricevuto dapprima la diagnosi di autismo, poi quella di Disfasia, poi quella di Psicosi, ed infine quella di Disarmonia evolutiva ( de Becker e al., 2015). L’etichetta diagnostica, le modalità di comunicarla e di accompagnarla ad una prognosi evolutiva ( di solito considerata infausta in casi come questi) non sono senza conseguenze sulle aspettative dei genitori, del bambino, del suo ambiente, e spesso condizionano l’evoluzione stessa ( Delion, 2004). La questione della comorbidità e dell’eventuale ( supposta) compromissione neurobiologica o neuropsicologica complica ulteriormente l’approccio clinico, come accade per i Disturbi di Apprendimento, i Disturbi AD/HD ( Janin,2009; Leuzinger-Bohleber, in Tsiantis, 2010), i Disturbi dello Spettro Autistico. Con le versioni successive del DSM ci troviamo davanti ad una macchina che fabbrica diagnosi sempre più numerose con il rischio di un modello di malattia mentale riduttivo ed egemonico ( Landman, 2013; Frances, 2013). Situazione che induce il sospetto di un tentativo di affermare l’identità della psichiatria e la legittimità dei suoi atti ( de Beckker e al., 2015). Il mercato è in grande espansione. Ogni professionista difende il proprio territorio. Un peso sempre maggiore lo vanno assumendo le associazioni dei genitori. E lo Stato richiede una definizione diagnostica per permettere il finanziamento di un certo tipo di cure standardizzate, spesso prescelte o indicate con disposizioni generali come le Linee Guida per diversi tipi di patologia.
Un approccio innovativo, originale, ad impronta psicoanalitica ( psicodinamica) è quello proposto dal PDM, anche se poco o per nulla utilizzato, per quanto mi risulta, nei diversi servizi sanitari italiani. “Un sistema diagnostico che cerca di caratterizzare l’intera gamma dei funzionamenti di un individuo -sia gli aspetti superficiali sia quelli dei suoi pattern emotivi, cognitivi e sociali- mettendo in risalto tanto le variazioni individuali quanto gli elementi comuni (…) L’obiettivo è quello di spiegare l’intero range del funzionamento mentale, andando così a completare gli sforzi di catalogazione dei sintomi promossi negli ultimi trent’anni dal DSM e dall’ICD. Il PDM si basa sulle neuroscienze contemporanee, sulla ricerca sugli outcomes delle terapie e su altre indagini di carattere empirico”. Un approccio che propone, per i singoli casi, la stesura di un Profilo del funzionamento mentale, basato su: capacità di regolazione, attenzione e apprendimento; capacità di relazioni e intimità; qualità dell’esperienza interna; esperienza, espressione e comunicazione degli affetti; pattern e capacità difensive; capacità di formare rappresentazioni interne; capacità di differenziazione e integrazione; capacità di autosservazione; capacità di costruire o ricorrere a standard e ideali interni; con un riepilogo finale del Profilo, abbinato a una descrizione dei pattern di personalità e dei Pattern sintomatici, incluse le differenze nell’esperienza soggettiva che ciascuno fa dei sintomi.
L’approccio diagnostico di uno psicoanalista sul campo, per come me lo rappresento io, è da subito interpersonale e interattivo, e mira a creare le condizioni perché il soggetto bambino ed i soggetti genitori possano creare legami, collegamenti tra aspetti slegati, isolati o frammentati o secretati, incistati o resi inconsci o comunque al di fuori della consapevolezza ( B.C.P.S.G.,2012) della propria storia, della storia delle famiglie di provenienza, della propria mente, così da potersi svelare e narrare come soggetto via via più consapevole. Ovviamente con gli strumenti consentitigli dalla sua età e dalle sue difficoltà di sviluppo da una parte o dalle difficoltà di esercizio delle funzioni genitoriali dall’altra, in continua interazione tra di loro. Interazione comportamentale, affettivo-simbolica, fantasmatica, attraverso cui si contribuisce a co-costruire la mente del bambino ed il senso delle cose e della vita. La questione quindi si complica ulteriormente in età evolutiva, per la stretta dipendenza materiale ed affettiva dei bambini nei confronti dei genitori e dei caregivers e per lo stretto coinvolgimento di questi nella crescita fisiopsichica del bambino e nella sua sofferenza. Occorre allora tener conto da un lato dei processi evolutivi e della strutturazione delle diverse parti della personalità del bambino, e dall’altro lato delle modalità-possibilità di svolgere le funzioni genitoriali fondamentali da parte dei genitori e/o di chi si prende cura quotidiana ( diurna e notturna) del bambino. Uno dei focus della Diagnosi è l’esplorazione dei legami di attaccamento e di affiiazione-appropriazione e delle loro rappresentazioni. La Diagnosi, in età evolutiva, può rimanere solo individuale ( a carico del bambino) o andrebbe allargata alle risorse e difficoltà ambientali, in primis genitoriali? Con quali reazioni dei genitori? Reazioni correlate ovviamente al tipo di relazione che si è costruita con loro.
Pochi sono gli psicoanalisti che lavorano con bambini, ancor meno quelli che lavorano con bambini in età prescolare o nei primissimi anni di vita. Molte sono le cause, soprattutto a livello profondo. Cercherò allora di offrire qualche spunto di discussione soffermandomi sulle Consultazioni con bambini piccoli, spesso preverbali, alla presenza dei genitori; consultazioni che non si concentrano sull’obiettivo ‘formulazione di una diagnosi’, o di un Profilo o una Valutazione, ma propongono fin da subito un’occasione di ascolto interattivo al bambino e ai componenti il gruppo familiare, cercando di facilitare trasformazioni della comprensione reciproca, accostandosi con tatto ai nuclei di sofferenza spesso congelata di cui il bambino sembra esser diventato l’ultimo portatore o ai nuclei di sofferenza ‘ab origine’ che sembrano renderlo irraggiungibile o non ‘calmabile’.
La Consultazione terapeutica
L’assetto mentale dello psicoanalista , consultato talora consapevolmente come tale, o consultato in qualità di specialista in Neuropsichiatria infantile o in Psicologia clinica e/o Psicoterapia, è tale da oscillare tra un approccio clinico più razionale ed un approccio dinamico, malleabile, centrato sull’ascolto profondo degli elementi in gioco. Se il bambino, come spesso accade, è alla sua ennesima consultazione, ritengo utile specificare in poche parole ai genitori e al bambino la mia formazione ed il mio approccio, centrato fin da subito sull’attenzione ai diversi possibili significati dei suoi comportamenti e delle risposte o proposte verbali e comportamentali. Mi riferisco , in termini professionali, che tengo per me, a : funzioni corporee e loro equivalenze psichiche, angosce, fantasie,fantasmi, affetti, emozioni profonde, difese e modalità di manifestarsi, colte attraverso l’osservazione partecipe dell’attività spontanea del bambino e dei suoi genitori, e alle reciproche interazioni(1).
Potranno così emergere , sulle basi dei funzionamenti e degli investimenti corporei, le caratteristiche di un attaccamento sicuro o, viceversa, comparire sintomi connessi a disturbi ad espressione somatica, sintomi connessi ad un quadro di depressione anaclitica o di una sindrome depressiva del bambino, più o meno correlati alla qualità delle risposte e alle interpretazioni fornite dai genitori; o sintomi caratterizzanti i ‘bambini a rischio’, a rischio di autismo o di evitamento relazionale del lattante ( Carel), o di maltrattamento. Lo scopo non è comunque classificatorio, ma mira a facilitare cambiamenti, trasformazioni, ripresa delle funzioni genitoriali, verso una prevalenza delle funzioni introiettive e una riduzione delle funzioni proiettive, e di sostenere le capacità di osservare in modo partecipe, insieme a noi, il bambino reale piuttosto che il bambino immaginario.
La consultazione terapeutica può essere estesa a donne o coppie in difficoltà ad avere un bambino o durante la gravidanza. Potendo così rientrare nel novero di esperienze di prevenzione, che ritengo assolutamente centrali in un’ottica di salute mentale ( Emde, Leuzinger-Bohleber, 2014; Ferrara Mori, 2015).
Questo per porre in risalto la specificità dell’approccio psicoanalitico- pschiatrico infantile, che è interattiva, storicizzante e controtransferale ( Golse, 2006); specificità che si declina attraverso il coniugarsi con gli elementi clinici già a disposizione e con un ascolto profondo dei genitori.
L’ascolto dei genitori
“Non esiste uno psichiatra infantile senza i genitori” (Delion, 2010), così come “non esiste un bambino senza la madre” ( Winnicott). E’ necessario ricordare i vari aspetti della genitorialità, descritti da Houzel , come esercizio, esperienza e pratica della genitorialità. Superando un atteggiamento giudicante, non si può evitare di chiedersi se il bambino ( o l’adolescente) è portatore di una patologia personale o familiare ( portatore di sintomo), oltre ad essere in fase di sviluppo e di strutturazione, e a contribuire attivamente alla propria sofferenza. E’ fondamentale non cadere ingenuamente nella colpevolizzazione dei genitori, spesso già presi da sensi di colpa (spesso sovrapposti con i sensi di impotenza), anziché disposti ad assunzione di responsabilità, soprattutto per il presente ed il futuro. Ma ritengo che si possa fare molto di più, nel lavoro con i genitori, aiutandoli ad osservare il loro bambino anche attraverso i nostri occhi ( come in fondo suggerito da Dina Vallino nella sua proposta della Consultazione partecipata, che alterna sedute con genitori e bambino a sedute con i soli genitori, per aiutarli a ri-sentire, ricordare e rielaborare, riflettere associativamente sull’andamento della seduta congiunta precedente) per risignificare creativamente i suoi comportamenti, i suoi sintomi, i suoi giochi ( o apparenti ‘non giochi’). Fino a giungere all’ascolto di qualche sogno dei genitori, delle associazioni suscitate nel partner, per facilitare la comprensione del lavoro elaborativo preconscio che la loro mente di madre o di padre svolge durante la notte, rispetto ad emozioni profonde, ‘grezze’, trasmesse loro dal figlio.
La restituzione diagnostica
La conclusione diagnostica avverrà quindi dopo un lungo periodo di Consultazioni Terapeutiche, quando avremo compiuto significativi tentativi di promuovere la ripresa dello sviluppo di quel bambino e di quel gruppo familiare, che sarà ora più recettivo a ridare un senso a ciò che è accaduto all’interno del bambino e all’interno di ciascuno dei membri della famiglia, e a riprendere la responsabilità della crescita del bambino, con un contatto più ‘realistico’ , aperto alla speranza di continue trasformazioni evolutive o adattative o in grado di elaborare il dolore ed il lutto per il riconoscimento dello stato di malattia del bambino, e a riconoscerlo comunque come figlio e soggetto, persona.
Una diagnosi dinamica che restituisca il sentimento di ‘appropriazione’ e le funzioni di rêverie alla madre e, talvolta, riavvii un processo di ‘affiliazione’, in parallelo con una ‘diagnosi clinica’ con un accostamento progressivo a ‘pezzi’ del bambino ed alla loro ‘anatomo-fisiologia’; e con una miglior comprensione e consapevolezza dei diversi tipi di funzionamento mentale in atto nel bambino e dei diversi livelli di scambio, interazione che si mettono in atto nei componenti il Gruppo familiare.
Ovviamente il clinico necessita di un retroterra culturale ed esperienziale ( anche terapeutico) che lo sostenga nelle sue capacità di intravvedere potenzialità fin qui inespresse; e perché possa proporre un periodo di ‘messa alla prova’ interattivo del bambino, dei genitori e delle loro potenzialità interattive.
Domande e Background culturali e scientifici
Una diagnosi ‘soggettivante’ più che oggettivante, che tiene conto dei vissuti e degli investimenti dell’osservatore; che conosce e parla, coi colleghi psicologi e psichiatri, anche il linguaggio dei Manuali Diagnostici, ma lo tiene tra parentesi durante le Consultazioni e la restituzione ai genitori
A chi e a cosa serve la Diagnosi?
E’ diverso un Sistema Diagnostico proposto da Psichiatri ( adulti e/o infantili) o invece da Psicologi ( adulti e/o infantili?) che lavorano soli nell’ambito privato o in equipe nell’ambito privato o nell’ambito pubblico?
Quanto giocano i rapporti di potere e la ricerca di ‘strumenti’ ( diagnostici o terapeutici) esclusivi , specifici della professione praticata?
E’ diverso l’approccio diagnostico e l’indicazione terapeutica se il Diagnosta è anche terapeuta o è solo Diagnosta? E se il suo tempo professionale è dedicato prevalentemente alla ricerca, o alla cura o alla diagnosi? E se la ‘cura’ praticata è mirata alla trasformazione di elementi arcaici, profondi , dinamici ? Considerando il momento terapeutico come ‘qualcosa’ di cocostruito, di codeterminato, in analogia con quanto si suppone accadere per la co-costruzione della mente (infantile)?
E se il professionista ritiene di avere a che fare con dei processi evolutivi più che con dei processi strutturali, in un certo senso ‘dati’ per sempre fin dalla nascita o dal concepimento?
La situazione italiana è estremamente variabile da Regione a Regione e tra i diversi Centri, equipes e singoli professionisti, pubblici e privati ( più o meno in continuità tra di loro)
L’applicazione di una determinata Diagnosi per captare Risorse ( per il paziente, per la famiglia, per l’Istituzione e chi la dirige) in termini di estensione della casistica, di aumento del personale, di sostegni economici. A scapito dell’investimento sulle possibilità di un’evoluzione favorevole rispetto alla cronicizzazione , a favore della predittività rispetto alla prevenzione.
Ciò risulta particolarmente evidente, ad es., quando si tratta di scegliere un determinato indirizzo diagnostico in casi di adozioni internazionali ( du Plessis, 2015), in cui è molto ‘facile’ giungere alla Diagnosi di ‘Disturbo dell’Apprendimento’ rispetto ad un Profilo Evolutivo ed una Diagnosi molto più complessa, interattiva e storicizzante.
Concludo con un auspicio: che si possano sviluppare ricerche che coniughino il momento diagnostico con l’avvio di interventi terapeutici e valutazione degli interventi ; per costituire Gruppi di Ricerca sia tra psicoanalisti che tra psichiatri, psicologi e psicoanalisti ( con il contributo di neuro scienziati, genetisti e linguisti) con una ricognizione dei ‘lavori in corso’ ed una programmazione interdisciplinare di progetti di ricerca; particolarmente interessante e stimolante, da molti punti di vista, risultano i lavori sulla valutazione ai fini della ricognizione dei cambiamenti riscontrati dopo interventi psicoterapici o altri tipi di intervento ( Tsiantis e al., 2010; Touati e al., 2016).
Brevi vignette cliniche – – – – – – – – – – – – – – – – – –
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Note (1) Ricordo per inciso l’esistenza di interazioni comportamentali ( visive, vocali, corporee: holding, handling, sorriso), interazioni affettive ( sulla base di ciò che sentiamo della qualità degli scambi durante la consultazione, delle influenze reciproche, riscontrabili attraverso la prosodia e gli aggiustamenti tonico-posturali, delle capacità di comunicare e di recepire empaticamente le emozioni, della capacità di sintonizzazione emotiva), interazioni fantasmatiche, nei loro relativi intrecci; le interazioni simboliche e presimboliche. E l’importanza di ciò che appaiono, nella mente dello psicoanalista, le raffigurazioni ed associazioni inerenti a ciò che percepisce come movimenti transferali e controtransferali, particolarmente
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