Graziano Graziani
Psicoanalista (Soc. Psicoanalitica Italiana), psichiatra e neuropsichiatra Infantile. Dir.Sanitario del Centro ad Alta Intensità Assistenziale “Casa di Alice” (Regione Toscana. ASL Prato). Co-fondatore di Esperienze di Mindfulness. Autore di testi dedicati alla Mindfulness in: Molino A. e Carnevali R. (2010). Tra sogni di Budda e risvegli di Freud. Esplorazioni in psicoanalisi e buddismo. ARPANet. (v. recensione in Psychomedia) e in Molino A., Carnevali R. e Giannandrea A. (2013). Crossroads in Psychoanalysis, Buddhism, and Mindfulness: the Word and the Breath. J.Aronson, Maryland (USA).
Intervista a cura di M.Ponsi
1 – Prima di chiederti qualche dato sugli studi empirici di trattamenti basati sulla Mindfulness, potresti fare una breve introduzione su questa tecnica?
Per Mindfulness s’intende un’attenzione volontaria, non giudicante e amorevole, rivolta all’esperienza presente. Le caratteristiche della Mindfulness sono, quindi, essenzialmente quattro. Innanzitutto è un’attenzione che richiede uno sforzo di volontà e quindi significativamente diversa dalla tendenza automatica al vagare mentale o al rimuginare su problemi passati o futuri. In secondo luogo è un’attenzione alla dimensione del presente, senza che si cerchi di evocare o suscitare alcunché. La terza caratteristica è che si tratta di un’attenzione non giudicante. Infine, la quarta peculiarità di quest’attenzione volontaria va sotto il nome di Loving Kindness, ovvero di una apertura calda ed accettante l’esperienza presente in modo da riuscire a stare anche con quelle esperienze ( come il dolore ) che prima erano sostanzialmente sgradite. Infine va segnalato, perché sovente fonte di ambiguità, che con il termine Mindfulness si intende sia una pratica meditativa specifica, sia una attitudine psicologica universale: un “tratto” introspettivo presente in ogni essere umano, contiguo a ciò che va oggi sotto il nome di “mentalizzazione”.
La pratica meditativa, al pari di una ginnastica specifica, mirerebbe a implementare qualcosa che come un muscolo è quindi già presente nell’essere umano. Ne deriva che, ipoteticamente, vi possono essere soggetti che senza l’ausilio di alcuna pratica meditativa possono disporre per loro natura di un alto livello Mindfulness e soggetti che, data l’originaria atrofia del “muscolo” Mindfulness, anche con pratiche meditative assidue non svilupperanno mai alti livelli Mindfulness.
2 – Come è andato crescendo l’interesse per questa pratica di meditazione nel mondo occidentale e in particolare nella comunità scientifica?
Da un paio di decadi la comunità scientifica mostra un interesse esponenzialmente crescente per la Mindfulness tanto che sotto questa voce su Pub Med sono recensite oltre 700 pubblicazioni: per inciso si tratta di pubblicazioni concernenti quasi esclusivamente la Mindfulness intesa come pratica e non quale “tratto” psicologico.
Tuttavia, a dispetto di questa recente fioritura di studi, la Mindfulness è in realtà una pratica antichissima, in uso da ben più di 2000 anni. “Mindfulness” corrisponde alla traduzione inglese, operata nel 1921, della parola sati in lingua pali ed indica “piena consapevolezza”. Il pali è la lingua nella quale sono stati originariamente riportati gli insegnamenti del Buddha e la Mindfulness, ovvero la piena consapevolezza, rappresenta uno tra gli assunti meditativi buddisti, in particolare nel buddismo Theravada. Dunque non vi è nulla di nuovo sotto il sole, anzi qualcosa di molto, molto vecchio. A cosa si deve allora l’interesse della scienza contemporanea per pratiche così antiche e fin a oggi trascurate? Può creare un certo imbarazzo, ma l’attenzione del mondo scientifico per la Mindfulness scaturisce, almeno in origine, da due progetti ove le implicazioni religiose non erano per nulla trascurabili.
Il primo nasce in ambito prettamente buddhista grazie all’acume dell’attuale Dalai Lama il quale, a metà anni ’80, promosse, con le risorse della ricca e influente comunità buddhista statunitense, il Mind and Life Institute. L’intuizione del 14° Dalai Lama non fu solamente quella di attivare un dialogo tra scienziati e religione (cosa che fa anche la Chiesa Cattolica), ma quella di sottoporre a indagini neuropsicologiche e di brain imaging le attività mentali e il cervello di chi pratica gli insegnamenti del Buddha, in particolare la meditazione.
Co-fondatore di Mind and Life fu Francisco Varela; insieme a lui un folto numero di neuroscienziati e psicologi di fama mondiale hanno partecipato in questi anni alle attività di Mind and Life : Daniel Goleman, Joyce Mc Dougall, Antonio Damasio, Richard Davidson, Michel Bitbol, Daniel Gilbert, M.W. Edelman, Zindel Segal, Jon Kabat-Zinn, John Teasdale, Bennett Shapiro e altri ancora. Mind and Life organizza grandi conferenze annuali tra scienziati e religiosi alla presenza dello stesso Dalai Lama; gli atti di parte di queste conferenze sono stati poi traslati in libri, alcuni dei quali hanno avuto titoli molto esplicativi, ad es.: Train your Mind, Change your Brain, oppure The Science and Clinical Applications of Meditation. Infine, Mind and Life ha collaborato in questi anni con le più importanti università statunitensi ( Harvard, M.I.T., ecc. ) finanziando direttamente ricerche sulla meditazione.
Il secondo progetto, dalle caratteristiche più laiche rispetto a Mind and Life, è stato quello ad aver maggiormente suscitato l’interesse contemporaneo verso la Mindfulness. Diversamente da Mind and Life il progetto in questione nacque nel 1979 senza alcun finanziamento, in uno scantinato della Facoltà di Medicina della Massachusetts University. In questo scantinato Jon Kabat-Zinn, un professore di biologia molecolare vicino al mondo buddhista e buon conoscitore di pratiche yoga e di meditazione, iniziò ad ospitare alcuni pazienti oncologici o affetti da dolore cronico e ad invitarli a praticare meditazione e yoga. I risultati sembravano promettenti e Kabat-Zinn, al quale presto si affiancò un professore di medicina interna di origini italiane, Saki Santorelli, manualizzò e standardizzò il proprio metodo realizzando il Mindfulness-Based Stress Reduction ( M.B.S.R. ).
Nel 1982 fu pubblicato il primo studio controllato circa l’efficacia dell’MBSR sul dolore cronico: da allora ad oggi una innumerevole messe di ricerche cliniche controllate ha avuto come strumento l’MBSR il cui campo di applicazione si è progressivamente esteso sia nell’originario ambito medico che a quello psichiatrico e psicologico. L’MBSR è, inoltre, alla base della maggior parte degli studi di brain imaging concernenti le modificazioni cerebrali prodotte dalla Mindfulness.
Sebbene il protocollo di Kabat-Zinn si definisca Mindfulness Based ( M.B. ) esso in realtà è costituito da un assemblaggio tra esercizi di meditazione di concentrazione, esercizi di yoga, esercizi di meditazione di consapevolezza ( Mindfulness ) e apprendimenti di psicologia cognitivista. Ugualmente all’MBSR i successivi protocolli Mindfulness Based sottoposti a verifica empirica, ovvero l’MBCT ( Mindfulness-Based Cognitive Therapy ), l’ACT ( Acceptance and Commitment Therapy ) e la DBT ( Dialectical Behavior Therapy ) conservano analoghe caratteristiche ibride e l’adozione della visione cognitivista. Questi ultimi protocolli rappresentano ciò che va oggi sotto il nome di “terza onda” della terapia Cognitivo-Comportamentale.
3 – Puoi spiegare come possa essere interessante per uno psicoanalista conoscere, e eventualmente praticare, la Mindfulness?
A priva vista la psicoanalisi sembrerebbe esclusa dalla sfera Mindfulness, sfera che sembrerebbe appannaggio esclusivo dei cognitivisti.
Non è assolutamente così. Non lo è fin dagli esordi dell’analisi classica, anche se è doveroso aggiungere che la gran parte degli analisti non ne è mai stata consapevole: ”la psicoanalisi senza saperlo è stata piuttosto orientale nei suoi aspetti tecnici e occidentale nei suoi aspetti teorici“ (E.Servadio, 1987). Quest’orientalità tecnica che Servadio ravvisava corrisponde sostanzialmente alle modalità con cui la Mindfulness è praticata.
Se le istruzioni fornite dall’insegnante a chi pratica meditazione di consapevolezza ( Mindfulness ) sono estremamente succinte, altrettanto succinte furono le indicazioni di Freud sulla tecnica analitica: poche decine di pagine tra le migliaia degli scritti freudiani ma che contengono l’anima inconsapevolmente Mindfulness della tecnica analitica.
Freud non aveva nozioni circa la meditazione di consapevolezza (Mindfulness ) e la sua interpretazione della esperienza meditativa quale induzione di “un sentimento oceanico” era, pur se corretta, relativa alla meditazione di concentrazione tipica del subcontinente indiano ( nella meditazione di concentrazione il focus attentivo è su un singolo stimolo, ad es. il respiro, mentre nella meditazione di consapevolezza il focus è sul fluire dell’esperienza così come si presenta ).
Diversamente da Freud, Servadio era viceversa un profondo conoscitore del mondo orientale fin dagli anni ’20 quando scriveva sulla rivista “Ur” di Julius Evola. Trascorse oltre sette anni in India e praticò meditazione per tutta la vita. Sulla scia di quanto scrive Servadio molti sono i punti di singolare parallelismo che legano, mutatis verbis, meditazione di consapevolezza (Mindfulness ) a tecnica analitica classica. Analizziamoli brevemente.
1) CONVERGENZE TRA SETTING E PRATICA MEDITATIVA
Costanza e frequenza, assenza di giudizi, esperienza non abituale, uso di posture corporee (lettino da un lato, posizione del fior di loto o similare dall’altro), rinuncia alle soddisfazioni immediate, neutralità, accettazione.
2 ) SOMIGLIANZE TRA REGOLA FONDAMENTALE E ISTRUZIONI AL MEDITANTE
Psicoanalisi (istruzioni per la regola fondamentale delle libere associazioni)
“In un punto il suo racconto deve differenziarsi da una comune conversazione. Mentre lei di solito cerca, giustamente, di tenere fermo nella sua esposizione il filo del discorso……..qui deve procedere in modo diverso. Lei osserverà che durante il suo racconto le vengono in mente diversi pensieri , che vorrebbe respingere con determinate obiezioni critiche………..Non ceda mai a questa critica e nonostante tutto dica……Dica dunque tutto ciò che le passa per la mente” (Freud, 1913).
Meditazione di consapevolezza (Mindfulness)
“L’essenziale è non lasciar emergere nessuna sensazione o pensiero senza che la presenza mentale lo riconosca, come una sentinella che registra ogni faccia che passa per il corridoio di accesso del palazzo” (Thich Nhat Hanh, 1975).
Psicoanalisi
“Si comporti, per fare un esempio, come un viaggiatore che segga al finestrino di una carrozza ferroviaria e descriva a coloro che si trovano all’interno il mutare del panorama dinanzi ai suoi occhi” ( Freud, 1913 ).
Meditazione di consapevolezza (Mindfulness)
L’invito è a un’attenzione impersonale ai nostri pensieri, ad un guardare il panorama della nostra mente come se fosse un cielo attraversato da nuvole che lo solcano sino a scomparire all’orizzonte, ove le nuvole sono i nostri pensieri e sensazioni.
3) ATTACCAMENTO
Sia la pratica analitica che quella meditativa sollecitano la visione del fluire mentale e il non attaccamento ai suoi contenuti, favorendo ciò che Assaggioli prima e quindi Servadio chiameranno processo di “disidentificazione”.
4) PARALLELISMO TRA ATTENZIONE FLUTTUANTE E “MENTE DEL PRINCIPIANTE”
Atteggiamento analitico
Al pari del ricevitore telefonico l’analista dovrebbe porsi sulla stessa lunghezza d’onda delle libere associazioni del paziente e per far ciò Freud suggerisce di assumere una attenzione uniforme, equanime, imparziale, con sospensione del giudizio e dello sforzo di scegliere, capire, ricordare: “stia ad ascoltare e non si preoccupi di tenere a mente alcunché” (Freud, 1912). Circa poi l’analista al lavoro Freud scrive : “In un caso in corso non è bene comporne la struttura o fare periodiche valutazioni. La riuscita migliore si ha quando si procede senza intenzione alcuna, lasciandosi sorprendere ad ogni svolta, affrontando ciò che accade via via con mente sgombra e senza preconcetti…….….non indulgere a speculazioni e sottoporre a lavoro intellettuale solo a psicoanalisi conclusa” (Freud, 1912).
Atteggiamento Mindfulness
Giacché la formulazione di giudizi è spesso automatica, foriera di distorsioni percettive e fonte di reattività inconsapevoli viene suggerito al praticante di aprirsi all’esperienza senza alcun giudizio o preconcetto come se si fosse puri osservatori. L’esperienza apparirebbe ben più ricca in quanto: “nella mente del principiante ci sono molte possibilità, in quella dell’esperto poche” ( Suzuki, 1970 ). Riecheggiando la metafora ferroviaria di Freud ed i suoi suggerimenti Suzuki scrive in merito al processo meditativo: “Non abbiamo alcuna finalità. Ma la via c’è. Il panorama che vediamo dal finestrino del treno cambierà, ma i binari su cui corriamo sono sempre uguali. E i binari non hanno né inizio né fine. Non esiste un punto di partenza né una meta da raggiungere. La nostra via è correre semplicemente sui binari e basta. Ma quando sorge in noi la curiosità per i binari sorge il pericolo. Limitiamoci ad apprezzare la vista che si gode dal finestrino del treno” (Suzuki, 1970).
Ammesso che una psicoanalisi classica sia mai esistita realmente nella prassi, oggi i consigli di Freud trovano solo una parziale aderenza nel mondo analitico. L’autoanalisi quotidiana che Freud consigliava agli analisti e che trovava un corrispettivo, per lo meno temporale, nella pratica meditativa giornaliera oggi è una rara consuetudine. L’aderenza o il rifarsi a modelli teorici inficia l’assenza di preconcetti. E soprattutto è mutata la regola fondamentale. Per quanto lo si neghi con sofismi alle libere associazioni del paziente, quali sguardi dal treno sul paesaggio della propria mente, è subentrata la valutazione in termini associativi di quello che è il discorso strutturato del paziente stesso; in altre parole è oggi l’analista che associa e non più il paziente.
4 – Hai nominato un importante psicoanalista italiano, E.Servadio, come anticipatore di un approccio ‘orientale’ della tecnica psicoanalitica. Altri psicoanalisti si sono interessati al rapporto possibile fra psicoanalisi e pratiche di meditazione?
Dopo gli scritti di E.Servadio, tanto anticipatori in materia quanto quasi completamente sconosciuti, due analisti ignari l’uno del lavoro dell’altro ma entrambi di fede buddhista, Nina Coltart e Mark Epstein, hanno scritto pagine molto belle sui rapporti tra meditazione e psicoanalisi. Tuttavia, le considerazioni e i saggi di questi due autori, che pur hanno ottenuto un buon successo editoriale, non aggiungono granché di nuovo a quanto, in chiave meno moderna, aveva già espresso E. Servadio.
Alcuni autori contemporanei vicini non al mondo buddhista ma alla teoria dell’attaccamento destano invece estremo interesse – in particolare un giovane analista californiano, David Wallin.
Mentre, infatti, Servadio, Epstein e Coltart affrontano il tema del parallelismo tra pratica Mindfulness e tecnica analitica classica, Wallin esamina l’influenza che svolge in seno al processo analitico la Mindfulness intesa quale tratto introspettivo: tratto che può essere implementato dalla pratica, ma non necessariamente coincide con essa. Wallin ( 2007 ) parte dall’assunto che gli elementi costitutivi l’esperienza possono sintetizzarsi in quattro anelli concentrici: la realtà esterna, il mondo delle rappresentazioni o dei nostri modelli interni, il Sé Riflessivo ( cioè il lavoro che fanno le rappresentazioni per filtrare la realtà percepita) e il Sé della Piena Consapevolezza o Mindfulness (un Sé che è metaconsapevolezza e che dovrebbe rispondere alla domanda: chi è che sta pensando i pensieri che riguardano i pensieri ?).
Proseguendo le riflessioni di Wallin, se la mentalizzazione promuove la libertà interna mettendo il soggetto in condizioni di comportarsi come agente mentale, la Mindfulness illumina l’esperienza perché questa è meno gravata da giudizi e dal peso del passato e del futuro. Ed essendo staccata dal passato la Mindfulness tende a dis-automatizzare gli abituali modelli di risposta mettendo il soggetto in condizione di sperimentare il mondo ripartendo da capo, ovvero con “mente del principiante”. Inoltre, prosegue Wallin, esercitando la Piena Consapevolezza il Sé tende sempre più a identificarsi con la consapevolezza dell’essere consapevoli, piuttosto che con i pensieri o i sentimenti di cui si è consapevoli. Questa identificazione con il puro fluire della consapevolezza non necessita di difese, riduce il bisogno di proteggere il nostro Sé personale e finisce col rafforzare la sensazione di disporre di una base sicura internalizzata. Una base sicura che, oltre all’identificazione con il semplice scorrere della consapevolezza, sarebbe rafforzata per Allen ( 2006 ) dalla visione compassionevole autodiretta ( Loving Kindness) propugnata dalla Mindfulness: una visione incondizionatamente amorevole verso noi stessi come realmente siamo. Il calore di questa visione autodiretta rappresenterebbe per Allen la possibilità di stabilire anche con noi stessi una relazione di attaccamento sicuro.
In analisi si può dire in generale che il cambiamento del paziente dipende dal cambiamento del terapeuta. Nel nostro caso l’atteggiamento di piena consapevolezza del terapeuta anticipa e promuove nel paziente la capacità di stare nel presente. Per il paziente, scrive Wallin, assumere un atteggiamento di piena consapevolezza può essere utile sotto innumerevoli punti di vista: può facilitare la sua integrazione, la sua regolazione emotiva, il suo percepire una base sicura internalizzata, può diminuire le sofferenze autoimposte, incrementare la conoscenza di sé, ridurre l’ansia, sganciare dagli automatismi e, stando ad uno studio di Fonagy ( 2002 ), rafforzare la capacità di mentalizzare.
Inoltre, la Mindfulness è una consapevolezza con gentilezza, con Loving Kindness circa l’esperienza così com’è: ciò significa volgersi dentro i pensieri difficili con atteggiamento di radicale accettazione. Ben enfatizzata nei protocolli ACT ( Acceptance and Commitment Therapy ), l’incondizionata accettazione del dolore come cosa in sé, crea paradossalmente anche il contesto dove diventa possibile il lasciar andare, il non rimanere attaccati, il comprendere che, al pari di tutte le sensazioni, anche il dolore ha una sua nature transitoria. “Pigiare il tasto Mindfulness” ( Allen 2006 ) ha dunque una azione calmante e tranquillizzante su noi stessi. Ci sentiamo meno obbligati a resistere o ad arrenderci alla prepotenza dei pensieri, anzi possiamo semplicemente riuscire ad essere con loro e anche a riconoscerli con gentilezza e a dare loro una definizione. Dare un nome o una definizione ai pensieri o alle sensazioni è utile sia perché rinforza la nostra capacità di disidentificazione con i pensieri, sia perché così facendo attiviamo la valutazione delle funzioni corticali: attivazione che, tra l’altro, ha una azione inibitoria e attenuante la forza emotiva che taluni pensieri possono accendere a livello dei centri sottocorticali. Il risultato è che con la mente calma e sgombra da difese, i pensieri o le emozioni precedentemente represse o scisse possono riemergere ed essere vissute diversamente.
Normalmente in seduta e nella vita la nostra mente è attraversata da fantasie o da considerazioni circa il passato e il futuro, non siamo cioè in stato di piena consapevolezza dell’esperienza presente; lo siamo quando si medita e quando, volontariamente, attiviamo momenti di consapevolezza durante le attività quotidiane. Ovviamente più frequenti sono i momenti di piena consapevolezza più alti sono i benefici che possono indurre nell’individuo, tenendo comunque presente che dovrebbe esistere un naturale bilanciamento tra i quattro anelli concentrici di cui parla Wallin (realtà, rappresentazioni mentalizzazione, Mindfulness). Essendo la Mindfulness un tratto universale ogni analista ha la possibilità ( come con altre parole auspicava Freud ) di entrare nel presente della seduta.
Le modalità con cui si opera questo ingresso sono molteplici ed individuali, ma tutte, per dirla con Assaggioli, richiedono un “atto di volontà”. Per un analista che conosce la pratica di meditazione la modalità più semplice per tornare gentilmente al qui ed ora è la stessa. In particolare, quando l’analista si accorge che la propria attenzione è fortemente disturbata da qualcosa, Wallin suggerisce di guardare e dare un nome a cosa è accaduto e al pensiero nel quale si era immersi e poi di portare l’attenzione sul proprio respiro fino a quando la mente non vi si è stabilizzata. Il successivo ritorno, con mente sgombra da difese, alla pura non giudicante registrazione dei dettagli consentirebbe spesso l’emergere d’inedite e più coerenti visioni o di vedere le cose con occhio nuovo e con prospettive più ampie.
Invece di essere totalmente assorbiti dallo sforzo di fare passare la terapia dal punto A al punto B, possiamo semplicemente prestare nuda e curiosa attenzione ai dettagli di ciò che sta accadendo, senza alcun giudizio, pura registrazione sensoriale, come d’altronde suggeriva Freud.
Fermarsi sull’esperienza del momento, lasciando perdere il tentativo di “far succedere qualcosa”, può consentire all’analista di essere invece di fare. Wallin nota che spesso quando il terapeuta è in stato mindfulness il paziente gli viene incontro seguendo uno schema implicito. Tuttavia Wallin non esclude che il terapeuta possa incoraggiare esplicitamente il paziente facendo domande cui non si può rispondere senza concentrare la propria attenzione non su ciò che è accaduto o accadrà, ma piuttosto su ciò che sta accadendo. Come molti contemporanei, Wallin cita raramente Freud: la regola fondamentale e l’attenzione fluttuante, le metafore del finestrino del treno e del ricevitore telefonico, ecc. Una volta tanto uno sguardo non sul presente, ma su un passato remoto potrebbe chiudere un cerchio.
5 – In quale misura la pratica di meditazione ‘Mindfulness’ è una tecnica terapeutica ?
Una profonda contraddizione, similare a quella che a suo tempo fu per la psicoanalisi, caratterizza la pratica Mindfulness: è una cura, non è una terapia. Quest’affermazione è stata più volte ribadita da Jon Kabat-Zinn, la figura più rappresentativa e autorevole in ambito Mindfulness. Di fatto la Mindfulness non compare tra le psicoterapie ufficiali, i suoi corsi non hanno validità giuridica, istruttore di Mindfulness può essere qualsiasi persona. Ad esempio, i corsi di formazione del Center for Mindfulness di Boston fondato da Kabat-Zinn, corsi ai quali partecipai personalmente, sono aperti a chiunque e chi ne esce abilitato può essere indifferentemente un insegnante, un ingegnere, o uno psicologo. Inoltre, poiché molta dell’offerta formativa contemporanea proviene ( oltre che dal Center for Mindfulness ) da monasteri buddhisti, da singoli monaci, da illuminati e da “venditori di fumo”, se questi soggetti parlassero esplicitamente di terapia rischierebbero l’accusa di abusivismo.
D’altro canto la dimensione religiosa pervade ampiamente anche molti centri laici, ad esempio parte dei ritiri di pratica meditativa riconosciuti nel training formativo del Center for Mindfulness sono condotti da religiosi buddhisti e/o in monasteri. Tra pochissimo tempo i “venditori di fumo” saranno un piccolo esercito ed è prevedibile si verifichi una situazione simile a quella che vi fu in Italia prima delle Legge Ossicini per l’ordinamento delle psicoterapie, con la differenza che mentre allora fu poi possibile proteggere i cittadini dai falsi terapeuti, oggi da chi possono essere protetti i cittadini se non possono definirsi pazienti? Temo che l’unica risposta sia “da loro stessi” nel senso che come ante legge Ossicini l’unica tutela sarà conoscere bene da chi si va a far pratica Mindfulness.
Comunque, in effetti, la Mindfulness è la versione, secolarizzata da Kabat-Zinn, di antiche pratiche buddhiste aventi fini essenzialmente spirituali e non terapeutici. Parlare di non terapia ha quindi un suo fondamento. D’altronde, per quanto la Mindfulness possa essere utile, già mezzo secolo fa Servadio sentiva l’obbligo di mettere in guardia da forme di ripudio della nostra psicoterapia occidentale a favore di “un darsana che non è il nostro”.
Non diversamente si espresse Jung a più riprese. Corrado Pensa, un analista junghiano, buddhista e praticante, si è espresso molto saggiamente in questi termini: “lungo il cammino meditativo il rischio di autoinganno è molto elevato …… una buona psicoterapia può rendere la pratica della consapevolezza più fondata, viva e perspicace. La meditazione a sua volta, può approfondire e accelerare notevolmente il processo psicoterapeutico”.
Oggi esiste una esauriente letteratura scientifica sia sul versante neuropsicologico che di brain imaging che suffraga la trasformazione graduale dalla pratica di Mindfulness a tratto di base psicologico: all’implementazione di tale tratto potrebbe forse ascriversi l’azione sinergica che Pensa rileva tra Mindfulness e psicoterapia. Tale sinergia emerse dapprima in uno studio in aperto (Kutz et al., 1985) che testimoniava significativi miglioramenti clinici in un gruppo diagnosticante eterogeneo di pazienti in trattamento analitico “a lungo termine” dopo che questi avevano completato il programma di 8 settimane MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction). Successivamente la ricerca fu replicata in studio controllato randomizzato da Weiss et al. ( 2010 ) i quali rilevarono come pazienti con disturbi d’ansia e depressivi trattati con psicoterapia congiunta ad MBSR presentavano un miglioramento superiore al gruppo trattato unicamente con psicoterapia. In accordo con quanto ipotizzato da Wallin circa l’uso della piena consapevolezza da parte dell’analista, non solo essa ridurrebbe lo stress emozionale del terapeuta e ne amplierebbe le capacità empatiche, così come testimoniato da uno studio controllato ( Shapiro et al. 2005 ), ma vi sarebbero evidenti ricadute anche sui pazienti.
Uno studio randomizzato (Grepmair et al., 2007) suddivideva in bue bracci 124 pazienti in psicoterapia analitica, un gruppo ( 61 soggetti ) era trattato da terapeuti praticanti Mindfulness, l’altro era trattato da terapeuti del medesimo Istituto, ma non praticanti. I risultati ottenuti mostravano un significativo miglioramento clinico su tutte le scale di valutazione nel gruppo trattato da psicoterapeuti praticanti rispetto all’altro. Infine, data l’autorevolezza della rivista si segnala, per quanto concerni la sfera medica, uno studio controllato randomizzato con follow up a 2, 12, 15 mesi apparso su JAMA ( Krasner et al. 2009 ) che testimonia come l’ MBSR riduca il rischio di burn-out e compassion fatigue ed aumenti la resilienza e l’accuratezza diagnostico-terapeutica.
Contemporaneamente a queste enunciazioni e a questi studi che tratteggiano la Mindfulness non come una terapia bensì come una esperienza salutare con riverberi indiretti sulla terapia medica o psicologica, la Mindfulness fin dagli esordi della sua secolarizzazione e manualizzazione nell’MBSR ha avuto applicazioni e trial clinici specifici. A partire dalla prima ricerca sul dolore nel 1982 un numero sempre maggiore di condizioni mediche sono diventate oggetto di studi controllati e, quindi, di applicazione: dolore cronico, cancro, HIV, psoriasi, diabete di tipo 2, fibromialgia, funzione immunitaria, ipertensione, re-infarto, insonnia, disturbi d’ansia, depressione e suicidarietà, disturbo borderline, disturbi dell’alimentazione, disturbi da uso di sostanza, disturbo da deficit di attenzione con iperattività.
E’ soprattutto grazie ai risultati di questi studi clinici che delineano la Mindfulness come una psicoterapia vera e propria se oggi si sta assistendo alla sua diffusione epidemica e, forse, incontrollata.
6 – Puoi riassumere i risultati degli studi empirici sulla ‘Mindfulness’, in particolare nel trattamento di disturbi psichici?
Un’esaustiva rassegna di tutti gli studi empirici cui è stata sottoposta la Mindfulness richiederebbe oggi una lunghissima e improponibile review . Si può comunque affermare che quasi tutti gli studi concernenti la Mindfulness si riferiscono alla sua versione manualizzata, ovvero all’MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction) e in alcuni casi all’MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy).
Due sono poi le branche di ricerca più significative: i trials clinici su patologie specifiche e le modificazioni neurobiologiche indotte dall’MBSR.
Prima di entrare nel merito della ricerca empirica penso valga la pena di tratteggiare brevemente l’MBSR e l’MBCT perché è appunto da questi protocolli che si sviluppano gli studi.
– MBSR: ideato da Kabat-Zinn all’inizio degli anni ’80 in un contesto statunitense che ben ne apprezzò la manualizzazione, la standardizzazione, la praticità, la velocità e la possibilità di essere oggetto di verifica empirica. E’ un protocollo inizialmente basato su 10 incontri gruppali e poi portato a 8 per 8 settimane. Ogni incontro, i cui partecipanti vanno da 15 a 30 persone, ha la durata di circa un’ora e mezzo, ma gli utenti sono invitati a continuare la pratica a casa per circa 30-45 minuti al giorno a cui vanno aggiunti momenti di pratica informale (ad es., provare ad essere consapevoli mentre si fa la doccia, o mentre si cammina, o si mangia, ecc.). All’interno dell’MBSR vengono utilizzate sostanzialmente tre tecniche principali : il body scan (ovvero una sorta di meditazione corporea in cui il soggetto viene invitato a prendere consapevolezza dei diversi distretti corporei), pratiche di meditazione seduta ( dapprima pratiche di concentrazione, quindi di piena consapevolezza ), esercizi di yoga e di consapevolezza del corpo in movimento.
– MBCT: sviluppato da un gruppo di psichiatri inglesi e canadesi è sostanzialmente simile all’MBSR, se ne differenzia perché in esso è contemplato anche un aspetto psico-educazionale relativo alla depressione con un focus particolare sulla disforia e perché il numero dei partecipanti è ristretto a 8-10 persone.
– In tema di ricerca sull’efficacia delle pratiche Mindfulness (outcome research) gli studi sono molto numerosi. Mi limiterò a menzionare alcune voci.
Una recente revisione condotta da Fjorback et al. ( 2011 ) esaminando tutti gli studi clinici randomizzati fin qui attuati sul MBSR ha portato gli autori a concludere che tale programma risponde ai criteri, richiesti dalla task force della divisione 12 ( psicologia clinica ) dell’APA (American Psychological Association), per definire una proposta clinica come ”ben stabilita e supportata”, che hanno dato prove affidabili per migliorare la salute mentale e di ridurre sintomi di stress, di ansia, e di depressione o di consentire alla persona di maneggiarli meglio. Sono altresì emerse evidenze per indicarlo come raccomandabile al fine di migliorare la qualità della vita in presenza di sintomi fisici non altrimenti trattabili.
In particolare, il programma MBSR si è dimostrato sulla base di studi controllati capace di ridurre: DPTS ( Williams et al., 2001; Branstrom et al., 2010 ), ansia soggettivamente percepita (Kabat-Zinn et al., 1997; Shapiro et al., 1998), sintomi fobici (Walsh et al., 2006), ruminazione ideativa (Jain et al., 2007), disturbi alimentari (Kristeller et al. , 2006; Proulux, 2008), disturbo borderline (in questo caso il protocollo utilizzato è il DBT della Linehan, per studio controllato randomizzato e follow-up vedi Lineham et al., 2006).
E’ tuttavia nel campo dei Disturbi Depressivi Maggiori e nella prevenzione delle loro ricadute che la Mindfulness ( in questo caso l’MBCT ) vanta oramai i successi più consolidati tanto da essere inserita nelle linee guida (NICE) del National Health Service inglese (Teasdale et al., 2000; Segal et al., 2002; Kingstone et al., 2007; Hepbum et al., 2009).
Uno studio randomizzato che merita citare è apparso, ad opera di Segal et al., nel 2010 sugli Archives of General Psychiatry. Sinteticamente, su un campione di 145 soggetti all’uscita da un episodio di Depressione Maggiore fu fatta una suddivisione in tre braccia: un gruppo riceveva un placebo, un gruppo restava in terapia di mantenimento farmacologica, un gruppo svolgeva un MBCT di 8 settimane all’uscita dall’episodio. A distanza di un anno dall’episodio depressivo i soggetti che presentavano ricaduta depressiva erano: il 70% di coloro che avevano assunto il placebo, il 27% di coloro che erano in mantenimento farmacologico e solo il 25% di quelli che avevano svolto l’MBCT. Se questi sono i risultati si comprende bene come la Mindfulness possa vantare non solo uno spazio all’interno delle psicoterapie, ma rappresenti anche una valida ed economica alternativa alle terapie biologiche. In particolare per i disturbi dell’umore l’impatto clinico dell’MBCT può essere considerato equivalente ( Williams et al., 2011 ) alla scoperta di una nuova categoria di psicofarmaci, ma senza gli effetti collaterali di questi.
– Di particolare rilievo sono gli studi basati sul Brain Imaging
Un tempo per dare significato all’oro della psicoanalisi rispetto al bronzo delle psicoterapie si sosteneva che l’analisi rispetto a queste ultime conduceva a un cambiamento strutturale dell’apparato psichico. Tuttavia, mentre la psicoanalisi non è mai riuscita a dimostrare efficacemente alcun cambiamento reale la Mindfulness ( in modo assolutamente più significativo rispetto a tutte le psicoterapie ) vanta studi controllati che testimonierebbero come dopo un MBSR si assista a specifiche modificazioni encefaliche. Per via della ripetuta esposizione a spostamenti esperienziali in sole 8 settimane un MBSR inciderebbe infatti sulla plasticità neuronale trasformando la pratica di Mindfulness in un tratto psicologico che poggia su un cambiamento specifico della struttura cerebrale. Secondo Tan et al. (2007) trasformazioni cerebrali sarebbero evidenziabili dopo addirittura una sola settimana di MBSR.
Queste modificazioni, molto enfatizzate in ambito Mindfulness, avvalorerebbero l’efficacia terapeutica della meditazione. Tuttavia, a mio avviso, esse contengono un potenziale rischio.
Se è vero che la Mindfulness è anche un tratto psicologico che la pratica potenzia, esso è pur sempre un solo tratto tra i cento altri tratti che costituiscono la psiche umana. Siamo sicuri allora che non si crei all’interno della mente un disequilibrio? E se così fosse, è esso adattativo o è più adattativa la mente ordinaria che risponde a 100.000 anni di selezione naturale?
Forse è proprio per evitare potenziali disequilibri che un esperto meditatore e buon conoscitore della psiche come Corrado Pensa consiglia pur sempre di abbinare Mindfulness a psicoterapia analitica. Una pietra miliare nello studio Mindfulness-cervello è opera dello stesso Kabat-Zinn che nel 2003 pubblicò, assieme a Davidson, la prima ricerca controllata. La ricerca dimostrò un’attivazione dell’area prefrontale sinistra durante il protocollo MBSR e che a tale attivazione seguiva una più potente risposta anticorpale al vaccino dell’influenza: la Mindfulness attraverso attivazioni cerebrali specifiche influenzerebbe quindi anche la funzione immunitaria periferica.
Dal 2003 a oggi molti lavori sono stati pubblicati circa le modificazioni morfologiche indotte dalla Mindfulness ( Lazar et al., 2005, 2009, Holzel et al., 2008, 2011 ). In sintesi i risultati indicano che alla pratica Mindfulness consegue: maggiore densità della materia grigia a livello dell’insula anteriore laterale, della corteccia prefrontale dorso-laterale, dell’area del girus inferiore sinistro, dell’ippocampo destro, del cingolato posteriore, della congiunzione temporo-parietale, come pure una riduzione invece della densità dell’amigdala. Tali modificazioni sono interpretate dagli autori come uno spostamento verso strati superiori del SNC delle operazioni di regolazione emotiva, sottraendole così agli strati inferiori, quelli del cervello più impulsivo.
Una ricerca di imaging funzionale del 2007, e replicata nel 2010, merita di essere citata più estesamente. Farb et al. presero come campione 43 soggetti dei quali 19 avevano svolto un MBSR e 24 come controllo. Lo strumento utilizzato fu la RMf. Veniva chiesto ai soggetti di non vagare con la mente ma di focalizzare la propria attenzione sul momento presente. Tanto nei meditatori quanto nel controllo ( anche se in misura significativamente maggiore tra i meditatori ) si assisteva a una significativa riduzione nell’attivazione delle aree corticali mediane, in particolare della corteccia prefrontale ventro-mediale ( ma anche del cingolato posteriore e del precuneus ). Sono queste le aree che normalmente si attivano quando non si è coinvolti in un compito particolare, sono cioè le aree che vengono associate al vagabondare mentale ed il cui funzionamento si riduce automaticamente non appena la mente è stimolata ad eseguire un compito. In entrambi i gruppi (anche se più marcatamente tra i meditatori) quando il focus dell’attenzione è sull’esperienza presente si assiste, dunque, a una riduzione funzionale delle aree corticali mediali, aree che sarebbero collegate ai processi autoreferenziali interni del vagabondare mentale. Tuttavia, quando l’attenzione era rivolta al presente, nei soli meditatori si osservava anche la contemporanea attivazione della corteccia prefrontale dorso-laterale (area coinvolta nella working memory, nel planning, nell’attenzione sostenuta), dell’insula ( nucleo importante per la percezione delle sensazioni interne ed esterne e che proietta sulla corteccia ) , della corteccia secondaria somato-sensoriale destra e giunzione parieto-temporale ( aree coinvolte nella consapevolezza corporea ).
Lo studio di Farb et al. prosegue quindi con l’analisi di connettività ( le ricerche di neuro-connettività mirano a spiegare come la attivazione e disattivazione di alcune aree cerebrali siano correlate le une alle altre ). Mentre nei non meditatori si assisteva ad una forte connettività tra insula destra e corteccia prefrontale ventro-mediale, nei meditatori vi era un disaccoppiamento tra queste due aree: disaccoppiamento cioè tra quanto esperito a livello dell’insula ed il supposto rimuginio verbale interno caratteristico della corteccia prefreontale mediale. Nei meditatori, viceversa, vi era un nuovo accoppiamento tra l’insula destra e la corteccia prefrontale dorso-laterale destra la quale si suppone legata ad una visione più distaccata e meno autoreferenziale del Sé.
Questi dati circa la connettività tra insula e corteccia mediale nel gruppo di controllo sembrerebbero dimostrare che, in accordo a come la Mindfulness considera la coscienza ordinaria, vi sarebbe un Sé autoreferenziale verbale o narrativo che è associato alle strutture corticali mediali ( corteccia prefrontale ventro-mediale ), Sé che lega il nostro essere nel tempo ( es. io faccio, io sono colui che ha fatto, ecc ) alle sensazioni o esperienze fisiche del momento all’interno di un costrutto di Sé autoreferenziale narrativo. Nel gruppo dei meditatori invece si assisteva ad un disaccoppiamento tra insula e strutture mediali: l’insula risultava molto attivata ( come se questi soggetti fossero in grado di percepire in maniera maggiore le sensazioni del momento presente ), ma mentre l’insula era disaccopiata dalle strutture mediali la sua attivazione si associava a quella della corteccia prefrontale dorso-laterale. Tale corteccia è coinvolta non più nell’aspetto autoreferenziale e narrativo del Sé quanto ad una visione distaccata del semplice monitoraggio delle sensazioni interne.
Si segnala infine come accanto alle indagini di brain imaging si è sviluppato un nuovo filone biologico relativo ai neurotramettitori: alcuni studi controllati riportano aumentati livelli di dopamina e altri di serotonina e melatonina. Sempre su quest’ultimo filone una recente ricerca che ha coinvolto anche il premio Nobel 2009 Elisabeth Blackburn ( Jacobs et al.,2011 ) lega il benessere prodotto dalla Mindfulness all’innalzamento dei livelli di telomerasi, un enzima che determina la ricostruzione dei telomeri intracellulari ed in particolare delle cellule del sistema immunitario direttamente implicate nella buona salute e nella durata della vita.
Sarà per questo che i religiosi e chi medita campano di più ?
Riferimenti bibliografici
Tutta la bibliografia relativa allo specifico della Mindfulness è reperibile:
– sul sito web Mindfulness Research Guide
– nell’area dedicata alla ricerca del Center of Mindfulness in Medicine, Health Care, and Society (University of Massachusetts Medical School). Nel Center for Mindfulness in Medicine, Health Care, and Society si svolgono corsi di Mindfulness per la riduzione dello stress (MBSR Stress Reduction Program), corsi di addestramento per insegnanti di MBSR (Oasis Institute) e convegni fra clinici e ricercatori (Annual International Scientific Conference).
Inoltre, in Italia, si segnala:
– Esperienze di Mindfulness – Associazione laica sciolta nel Dicembre 2013 per dare completa autonomia a realtà territoriali. (Per la Toscana : graziani@interfree.it ).
– Associazione per la Meditazione di Consapevolezza – Associazione di ispirazione buddhista con sede a Roma.
– Motus Mundi – Associazione di ispirazione buddhista con sede a Padova.