In occasione delle due Giornate di Studio sulla Ricerca in Psicoterapia, che si sono svolte a Urbino il 10 e 11 Maggio 2013, abbiamo rivolto alcune domande a Franco Del Corno, Presidente della Society for Psychotherapy Research – sezione italiana.
Psicologo, psicoterapeuta, socio fondatore dell’Associazione per la Ricerca in Psicologia clinica (ARP) e di ARP Studio Associato, F. Del Corno è professore a contratto di “Modelli e metodi di intervento psicologico” presso il Dipartimento di Scienze Umane e Sociali dell’Università della Valle d’Aosta.
Dirige la collana di Psicologia clinica e psicoterapia di Raffaello Cortina.
È autore di numerosi articoli e curatore di volumi collettanei sui temi della psicologia clinica e della metodologia della ricerca, fra cui:
Del Corno F., Lingiardi V., “The Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM) in the U.S.A. and in Europe: between commercial success and influence on professionals and researchers”, Bollettino di Psicologia Applicata, LVIII, 2012.
Del Corno F., Rizzi P., La ricerca qualitativa in psicologia clinica. Teoria, pratica, vincoli metodologici, Raffaello Cortina, Milano, 2010. ( v. recensione di G.Civitarese (2012). Riv.Psicoanalisi, 58:1055-1062)
Del Corno F.,“Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica”, in N. Dazzi, V. Lingiardi, F. Gazzillo (a cura di), La diagnosi in psicologia clinica, Raffaello Cortina , Milano, 2009.
Del Corno F., Lang M. (a cura di), Psicologia clinica – vol. 3: La diagnosi testologica – test neuropsicologici, test di personalità, testing computerizzato, Franco Angeli, Milano, 2009 (V ediz.)
Del Corno F., “I rischi di una cattiva diagnosi”, in N. Dazzi, V. Lingiardi, F. Gazzillo (a cura di), La diagnosi in psicologia clinica, Raffaello Cortina, Milano, 2009.
v. anche l’intervista in State of Mind (28 Apr 2014)
v. pubblicazioni sul sito web dell”Italian Group for the Advancement of Psychodynamic Diagnosis (IGAPSYD) (2016).
Intervista a cura di M.Ponsi
Vorrei innanzi tutto chiederti qualche impressione sull’incontro fra clinici e ricercatori in psicoterapia provenienti dai servizi pubblici, dall’università e da scuole di formazione in psicoterapia, che si è svolto a Urbino il 10 e 11 Maggio 2013.
La partecipazione al Convegno è stata superiore alle mie aspettative, sia in termini numerici che di impegno e di interesse. Spesso, finora, si è dato pressoché per scontato il gap fra clinici e ricercatori: una sorta di rassegnazione all’incomunicabilità. E ancor più si è data per scontata l’impossibilità di fare ricerca all’interno dei Servizi pubblici, perpetuando l’idea che i colleghi che vi lavorano non siano interessati (o non siano in grado) di dare avvio o di partecipare a progetti di ricerca sulla loro attività clinica. In realtà, il Convegno ha testimoniato – e fortunatamente non si tratta di un caso isolato – che quando clinici e ricercatori sono disposti a confrontarsi sulle reciproche esigenze (per i clinici: una ricerca che produca risultati traducibili nell’attività quotidiana di diagnosi e di cura; per i ricercatori: la possibilità di mettere in atto disegni di ricerca metodologicamente corretti, pur tenendo conto della specificità del contesto nel quale si raccolgono e si elaborano i dati) una collaborazione è non solo possibile, ma anche auspicata e proficua. E’ stata importante anche la partecipazione di docenti e allievi delle scuole di formazione in psicoterapia, così come di docenti e allievi dell’università. Lo slogan potrebbe essere: “A fare bene ricerca si impara da piccoli”. In altri termini, gli anni della formazione professionale di base devono anche essere anni di formazione alla metodologia della ricerca. Quest’ultima significa anche educazione ad alcuni principi fondamentali del lavoro clinico, che hanno a che fare con l’ostensibilità delle tecniche diagnostiche e terapeutiche, con la necessità della verifica dei risultati il più possibile ampia e consensuale, con la passione per il confronto (con i colleghi, ma anche con i pazienti: il tema della patient satisfaction, sul quale si comincia a discutere, per dare ad ambedue i membri della coppia al lavoro la possibilità di valutare – nel rispetto dei ruoli e delle competenze – i risultati dell’impegno comune). I lavori portati al Convegno sono stati confortanti anche a questo proposito: i colleghi dei Servizi pubblici e gli studenti in formazione hanno testimoniato il proprio interesse per l’uso degli strumenti di ricerca, quando è possibile funzionalizzarli alla peculiarità delle diverse esigenze e i ricercatori hanno messo a disposizione le proprie competenze in modo duttile. Forse, le rigidità e le contrapposizioni che hanno segnato tanta parte della storia della psicologia clinica (e che si sono riverberate anche nelle lotte – a volte cruente – fra i metodologi) stanno progressivamente arretrando sullo sfondo, lasciando spazio a confronti sempre meno ideologici e quindi sempre più clinici.
E’ noto che nell’area psicoanalitica ci sono state forti resistenze e preclusioni nei confronti della ricerca. Vorrei sapere se condividi la mia impressione che oggi tali resistenze e diffidenze sono minori che in passato. Perché?
Sono d’accordo con te. Oggi le preclusioni nei confronti della ricerca sono senz’altro molto minori che in passato. I motivi di questa fortunata evoluzione sono molteplici. Innanzitutto credo che si sia progressivamente chiarito un equivoco di fondo. E’ nota e spesso citata la frase di Glover del 1954: “Come molti psicoterapeuti, lo psicoanalista è uno statistico restio e inesperto”. Questa affermazione testimonia una indebita e inutile identificazione della ricerca sui trattamenti psicoterapeutici con l’impiego delle elaborazioni statistiche tipiche delle ricerche di impianto quantitativo e focalizzate sull’outcome in termini di riduzione dei sintomi e dei comportamenti disfunzionali. E’ in gioco, qui, un preciso concetto metodologico sul quale vale la pena di soffermarsi: il concetto di oggettualità. Sostanzialmente, si tratta del fatto che il metodo con il quale si indaga uno specifico oggetto di ricerca deve essere congruo con l’oggetto stesso. E’ proprio sul piano della congruenza fra oggetto e metodo che molte ricerche quantitative sui trattamenti psicoterapeutici hanno fallito il loro scopo e diffuso risultati assolutamente inaffidabili. In termini più tecnici, si può dire che l’approccio dei Randomized Controlled Trials (RCT), tipici delle ricerche sull’efficacia dei farmaci e congrui con la valutazione dell’esito di psicoterapie symptom-behavior oriented, è stato giustamente rifiutato da molti psicoanalisti perché irrispettoso del concetto di oggettualità, anche se, ovviamente, il rifiuto è stato solo raramente motivato alla luce di queste riflessioni metodologiche. Ha costituito un’eccezione molto significativa, a questo proposto, un articolo del 2004, scritto da Westen, Morrison Novotny e Thompson-Brenner, pubblicato anche in italiano nella terza Sezione del PDM, e che consiglio a tutti di leggere. Da un certo punto di vista, questo articolo segna un punto di svolta: indica alcuni criteri metodologici che possono salvaguardare, negli studi sull’efficacia dei trattamenti, sia la specificità della psicoanalisi e delle psicoterapie psicodinamiche (e quindi la specificità dei loro esiti, diversi da quelli delle psicoterapie cognitivo-comportamentali, ad esempio, molto più focalizzate sulla riduzione dei sintomi, anche se è corretto dire che anche in casa cognitivista molte cose sono cambiate a questo proposito), sia la correttezza dei disegni di ricerca.
Le riflessioni e le proposte metodologiche di Westen e dei suoi colleghi hanno poi avuto un destino per verti versi curioso: oggi sono molto diffuse, in ambito psicoanalitico, proprio le ricerche sull’efficacia che adottano la metodologia dei RCT, correttamente criticata da Westen e C. Si può forse dire che gli psicoanalisti, quando cessano di essere “statistici restii”, non cessano purtroppo di essere “statistici inesperti”, e impiegano quindi in modo poco sorvegliato una metodologia che non rispetta i vincoli dell’oggettualità e che è stata giustamente a lungo rifiutata. Personalmente, continuo a pensare che le ricerche sugli esiti della psicoanalisi, anche se possono focalizzarsi sulla riduzione sintomatologica (non è vietato, e Owen Renik ha giustamente sottolineato che la psicoanalisi non deve essere solo un esercizio di stimolazione intellettuale, bensì una specifica relazione d’aiuto: dell’aiuto fa parte anche la possibilità di stare meglio, ossia essere meno assediati da sintomi), non dovrebbero fermarsi a questo e, quindi, dovrebbero adottare disegni di ricerca che consentano di valutare l’esito del trattamento anche secondo parametri di più ampia portata e più in linea con il “sapere di sfondo” (per dirla con Popper) della psicoanalisi. In questo, le metodologie della ricerca qualitativa possono essere di grande aiuto, senza trascurare il fatto che l’approccio qualitativo consente di non limitare il disegno di ricerca alla valutazione degli esiti, ma sposta l’attenzione sui processi (penso a strumenti come la Change Interview di Elliott, ad esempio) e credo che questo sia proprio ciò di cui oggi tutti gli psicoterapeuti debbano occuparsi, indipendentemente dalla Scuola di appartenenza.
E’ noto che gli psicoanalisti e in generale gli psicoterapeuti a orientamento psicodinamico, si disinteressano agli studi empirici, e cioè a ricerche che non utilizzino il metodo psicoanalitico.
Al di là di preclusioni di ordine teorico e/o epistemologico, c’è un fatto che li tiene lontani da questo ambito di studi: la scarsa utilità clinica dei dati della ricerca empirica.
Il clinico trova poco interessanti studi che danno conferma empirica di ciò che per lui è per ovvio e quasi scontato, e giudica inutili quegli studi nei quali le esigenze di accuratezza metodologica (come il modo di selezionare la popolazione studiata o di definire il tipo di procedure terapeutiche usate) producono risultati non applicabili nella pratica clinica concreta. Mi riferisco insomma alla dicotomia efficacy / effectiveness e cioè al fatto che l’efficacia di un intervento effettuato in condizioni ottimali per la ricerca è cosa ben diversa dall’efficacia reale dell’intervento nei contesti reali di cura.
Potresti illustrarci come oggi si affronta questo problema fra chi svolge attività di ricerca in psicoterapia?
E’ inevitabile tornare all’equivoco di cui ho parlato prima. Per anni – e per motivi sui quali non posso dilungarmi qui, ma che sarebbe interessante approfondire in un’altra occasione – la ricerca in psicologia clinica è stata identificata con la ricerca quantitativa, ripetitivamente disegnata sul modello dei RCT, nell’orizzonte teorico dell’evidence-based medicine, trasferito agli studi sugli esiti delle psicoterapie. Vi è da dire che, in parte, questo trend ha costituito la reazione (a mio avviso, in questo senso, giustificata) a miriadi di diagnosi impressionistiche, di resoconti di trattamenti privi di informazioni fondamentali per la comprensione del caso e del corso della terapia, di ricerche condotte senza alcun rispetto per i vincoli metodologici che differenziano l’espressione di un’opinione personale dalla proposta di una qualche teoria scientifica. E’ abbastanza ovvio che per motivi economici, culturali, sociali ecc. questa condizione di confusione, di imprecisione (e anche di supponenza: non si avvertiva la necessità della dimostrazione del percorso che aveva condotto a talune affermazioni, che restavano così un oggetto apodittico, di fronte al quale si chiedeva, in sostanza, un atto di fede) non poteva durare in eterno. Per inciso, nascono anche da qui le varie edizioni del DSM che, almeno all’inizio, per la legge inevitabile dell’azione/reazione, si sono concentrate estremisticamente su sintomi e comportamenti osservabili e descrivibili, tanto da indurre Vaillant ad augurarsi provocatoriamente che nella Task force del DSM-IV venissero invitati anche Sigmund Freud, Eugen Bleuler e Adolf Meyer.
L’approccio evidence-based alle psicoterapie patisce un difetto di fondo: si occupa dei trattamenti che funzionano e non struttura uno specifico interesse di ricerca sui casi nei quali questi trattamenti non si dimostrano efficaci. E’ questo il gap fra efficacy ed effectiveness e in questo gap vi è una sorta di tradimento del fondamento della clinica (non solo psicologica, ma in generale), che nasce e si sviluppa proprio a partire dal quesito pressante posto dal malfunzionamento di qualcosa che dovrebbe funzionare (in medicina: un organo, ad esempio; in farmacologia: una sostanza attiva; in psicoterapia: un trattamento di efficacia provata da meta-analisi di un certo numero di RCT, che applicato a un determinato paziente non solo non lo fa stare meglio, ma anzi lo fa stare peggio). La teoria dei trattamenti, nella clinica (di nuovo, in generale), evolve a partire dai non responders. Dimenticare questo principio penalizza in modo drastico le nostre possibilità di una conoscenza che sia utile praticamente. Nei termini della statistica, i non responders appartengono ai cosiddetti outliers, ossia i casi anomali, lontani dalla media: anzi, il calcolo della media distoglie l’attenzione da ognuno di essi e li affoga, per così dire, in un’uniformità nella quale si perdono e, soprattutto, si perde il contributo di preziose informazioni che possono darci, proprio in virtù della loro diversità e della peculiarità delle loro caratteristiche, irriducibili a quelle della maggioranza.
Il lavoro quotidiano dei clinici è fitto di outliers ed è per questo che le valutazioni di efficacy hanno spesso riscosso poco successo.
Non bisogna, tuttavia, gettare il bambino con l’acqua sporca. E’ quello che purtroppo hanno fatto/fanno molti psicologi clinici. Riconoscere i limiti dell’approccio evidence-based non vuol dire tacerne i meriti. Per quanto mi riguarda, credo che l’elenco delle psicoterapie empiricamente validate, che è il prodotto di questo tipo di studi, sia uno strumento utilissimo nella pratica terapeutica quotidiana, a patto di non fare affidamento su di esso in modo acritico. Il matching fra psicoterapia e disturbo non può prescindere da una valutazione diagnostica accurata del funzionamento globale del paziente che lamenta quest’ultimo. Questa è la premessa di una presa in carico terapeutica non effettuata alla cieca o in base esclusivamente alle proprie competenze, entro le quali il paziente deve essere incastrato. Come ebbe a scrivere André Green (uno psicoanalista che non può essere sospettato di simpatie eterodosse), sarebbe auspicabile che non fosse il transfert a rivelare che per un paziente è controindicato il trattamento psicoanalitico. E’ la conoscenza del paziente (non impressionistica, ma frutto di un percorso diagnostico accurato) che ci aiuta a scegliere il trattamento adatto, tenendo conto delle informazioni che ci derivano dalla tradizione evidence-based, ma corroborandole con dati clinici di cui questo approccio non può farsi carico, a causa della specifica configurazione della propria metodologia: in termini più precisi, che ormai abbiamo imparato a usare, a causa del principio di oggettualità. Insomma, l’importante è rivolgere la domanda giusta nella giusta direzione: l’efficacy è un buon punto di partenza, ma per l’effectiveness servono altre informazioni (mi limito a citare il concetto di qualità dell’alleanza), che vanno raccolte in un processo diagnostico. Certo, questo può essere un punto dolente per molti psicoanalisti e per molti clinici di formazione psicodinamica: il rifiuto della diagnosi (o, quanto meno, la trascuratezza nei confronti del momento diagnostico) ha una lunga storia in ambito psicoanalitico, che arriva fino alle critiche feroci e recenti rivolte a uno strumento come il PDM. D’altra parte, bisogna pur mettersi d’accordo: non si può contemporaneamente negare l’utilità di una conoscenza diagnostica e anche le verifiche di efficacia di un trattamento; a quel punto, resta solo l’affidamento fideistico nel proprio strumento di cura, ritenuto valido per tutti e in ogni condizione patologica.
Non possiamo negare che purtroppo un buon numero di clinici, anche se non sottoscriverebbero mai una dichiarazione di questo tipo, nella loro pratica quotidiana si comportano esattamente in questo modo. Ho l’impressione (ma si tratta solo di un’impressione) che in questo gruppo abbondino gli psicoanalisti.
Sul piano della ricerca, qual è, allora, un modo utile per raccogliere la sfida implicita nella rilevazione dei limiti degli studi di efficacy? E’ proprio la necessità di occuparsi dei casi anomali, dei non responders, degli outliers che non si lasciano ricondurre alle medie utilizzate nelle meta-analisi.
Gli strumenti della ricerca qualitativa possono essere molto utili a questo proposito, perché consentono di lavorare con casi singoli, con piccoli sottogruppi (sottotipi) di pazienti, con strumenti di raccolta e analisi dei dati rispettosi del principio dell’oggettualità.
Il modello per buone ricerche sull’effectiveness è allora quello mixed methods, che non trascuri il molto che già sappiamo grazie alle ricerche sull’efficacy e lo integri e lo perfezioni con ciò che serve sapere perché ne sia garantita la traducibilità nella pratica clinica quotidiana.
Direi però che tutto questo non è sufficiente. I ricercatori devono fare uno sforzo ulteriore, nella direzione della risposta a una domanda precisa e fondamentale: “Che cosa chiedono i clinici alla ricerca?”. Molti ricercatori sanno oggi fornire a questa domanda solo risposte generiche e irrilevanti. Ancora di più: è necessario tenere conto dei diversi setting nei quali i clinici svolgono la loro attività: il contesto della private practice è profondamente diverso da quello del Servizio pubblico e, allora, i ricercatori devono misurarsi con queste differenze e con questa complessità. Ma anche i clinici devono fare la loro parte e, ad esempio, mettere alla prova i ricercatori: verificare, collaborando con loro, la misura in cui essi sono capaci di interagire, di ascoltare, di essere utili. E qui veniamo agli psicoanalisti. Diciamo innanzitutto che non è vero in assoluto che non esiste una tradizione di ricerca all’interno della psicoanalisi. Un autore come Wallerstein si è assunto il compito di tracciarne ripetutamente la storia, oltre che di essere protagonista in prima persona di una ricerca veramente seminal, come si usa dire: il progetto di ricerca sulla psicoterapia della Menninger Foundation. Né si deve chiedere agli psicoanalisti di diventare statistici o metodologi esperti. Alcuni clinici sono anche ottimi statistici/metodologi; alcuni statistici/metodologi non sono clinici; alcuni clinici sono clinici e basta e, se vogliono fare ricerca, è opportuno che si affidino a chi la sa fare. Né, d’altra parte, fare ricerca deve diventare un imperativo categorico: si può benissimo farne a meno. Come clinico e ricercatore, mi basta che i clinici che non fanno/non vogliono/non sanno fare ricerca non assumano questa loro posizione (legittima) come misura di come devono andare le cose “nel mondo”, ricorrendo al meccanismo della razionalizzazione per difendersi da ogni invito a comportarsi altrimenti. In realtà, mi sembra che questo sia quello che fanno molti psicoanalisti (forse in misura maggiore dei clinici di altri orientamenti terapeutici) e le recenti affermazioni sulla psicoanalisi come scienza a statuto speciale (o altre pretese di sottrarre il trattamento psicoanalitico a qualsiasi verifica di efficacia) sono, a mio parere, altrettante prove delle razionalizzazioni di cui sopra, peraltro significative anche di una sostanziale incompetenza epistemologica.
Si può e si deve ragionare sull’efficacia della psicoanalisi, salvaguardando le differenze fra efficacy ed effectiveness, ma soprattutto rispettando il principio dell’oggettualità (è all’interno di questo concetto che deve essere collocata la difesa del “metodo della psicoanalisi”), e scegliendo quindi disegni e strumenti di ricerca coerenti con la teoria e la tecnica psicoanalitiche. Tutto il resto merita l’etichetta di “evitamento” (proprio nel senso che vi attribuiscono i cognitivisti) e non fa bene ai clinici, né ai ricercatori, né – soprattutto – ai pazienti.