XVIII Congresso Nazionale della Società Psicoanalitica Italiana, Roma, 26-29 Maggio 2016
Le logiche del piacere/ L’ambiguità del dolore
PANEL – IL PIACERE DI CONOSCERE E DI PENSARE: LA “DOMANDA INFINITA”
Chair : C.A. Barnà Discussant: M. Rossi Monti
1° relazione – G. Foresti “La ricerca psicoanalitica fra ipersoggettivismo e iperoggettivismo“
2° relazione – A. Colli “ll contributo della ricerca empirica alla pratica clinica e alla riflessione sulle teorie dell’azione terapeutica: i primi dati di una ricerca nazionale“.
3° relazione – M. Ponsi – “Avere in mente il cervello. Il contributo delle neuroscienze“
2° relazione
Antonello Colli, Giulia Gagliardini, Maria Ponsi, Mario Rossi Monti, Giovanni Foresti
il contributo della ricerca empirica alla pratica clinica e alla riflessione sulle teorie dell’azione terapeutica. i primi dati di una ricerca nazionale.
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N.B. v. su questo sito il testo del progetto della ricerca : Colli A., Foresti G., Guerrini Degl’Innocenti B., Rossi Monti M., Ponsi M. (2013-2014).Toward the construction of empirically derived prototypes of the analytic process: A mixed model naturalistic effectiveness study.
I progressi nella comprensione dell’azione terapeutica della psicoanalisi dovrebbero basarsi su una conoscenza più profonda del processo psicoanalitico. Con “processo psicoanalitico” mi riferisco alle interazioni significative tra paziente ed analista che in ultima battuta portano a cambiamenti strutturali nella personalità del paziente. (Loewald, 1960, p. 16).
Introduzione
Sebbene siano passati oltre 50 anni da quando Loewald ha pronunciato le parole riportate nell’esergo e nonostante negli ultimi anni siano aumentate le ricerche che hanno supportato l’efficacia dei trattamenti analitici a lungo termine (Leichsering et al., 2013; De Maat et al., 2013) ancora poco sappiamo relativamente a quali siano i reali meccanismi alla base del cambiamento nei trattamenti psicoanalitici.
La psicoanalisi si caratterizza per una pluralità di approcci teorico-clinici che hanno dato vita a molteplici e spesso divergenti teorie dell’azione terapeutica. Questa mancanza di accordo rispetto ai costrutti centrali dell’azione terapeutica crea problemi seri per la contemporanea pratica clinica, la formazione e la ricerca empirica (Blatt, Corvelyn, & Luyten, 2006). Il problema riguarda il fatto che il processo psicoanalitico, in quanto costrutto, è mal definito e l’accordo sul significato del termine è significativamente inferiore rispetto a quanto ci si aspetterebbe (Vaughan et al., 1997). Le diverse definizioni e aspettative riguardo a cosa sia realmente il processo analitico possono essere estremamente differenti e spesso si basano su assunti generali interpretati in maniera soggettiva oppure condivise da piccoli gruppi di analisti (Abend, 1990).
Il concetto di processo analitico è difficile da definire poiché ha una connotazione talmente ampia che tutto nel dominio della teoria, della tecnica, o della clinica diventa rilevante per il costrutto (Grinberg et al., 1967). Rangell (1968) per primo ha notato che ciò che è considerato il cuore del processo analitico è cambiato nel corso dei diversi periodi storici. Ad esempio, le teorie del processo analitico attualmente si estendono oltre un focus centrato esclusivamente sulla mente del paziente per includere anche la psicologia e l’esperienza dell’analista, insieme agli aspetti delle interazioni analista/analizzando (Jones, 2000; Westen & Gabbard, 2003). I cambiamenti nelle definizioni e nelle teorizzazioni del processo analitico si riflettono anche nei dibattiti riguardanti punti di contatto e differenze tra psicoanalisi e psicoterapia psicodinamica.
Nonostante questa pluralità e ricchezza di teorie sui meccanismi del cambiamento terapeutico nella psicoanalisi, le ricerche empiriche spesso si sono concentrate sullo studio dell’efficacia dei trattamenti oppure su descrizioni del processo analitico, ma solo raramente hanno studiato i trattamenti a lungo termine attraverso metodologie di ricerca process-outcome volte ad indagare i fattori terapeutici (Levy, Ablon, & Kaechele, 2012). L’ampio numero di teorie e la mancanza di contributi empirici hanno contribuito, secondo il nostro punto di vista, ad incrementare il gap tra la teoria psicoanalitica e la pratica clinica. È interessante notare inoltre come gli ingredienti terapeutici attivi dei trattamenti potrebbero non essere gli stessi definiti nei modelli teorici seguiti dai clinici (Shedler, 2010) e che quello che i terapeuti realmente fanno nella pratica clinica quotidiana potrebbe non corrispondere a ciò che dovrebbero fare secondo il modello teorico (Ablon & Jones, 1998). Questo è confermato da una serie di studi empirici che evidenziano come i prototipi ideali del trattamento derivati da descrizioni del modello terapeutico fornite da diversi psicoanalisti non corrispondano con la reale conduzione dei trattamenti analitici messa in atto nella pratica quotidiana. In questi studi, che hanno ispirato il nostro lavoro, le risposte fornite da psicoanalisti esperti utilizzando il PQS. Il processo analitico identificato è ideale e riflette il modello teorico di un piccolo gruppo di analisti esperti (11) piuttosto che focalizzarsi sulla pratica clinica quotidiana.
- il campione utilizzato per costruire il prototipo si basa su un numero eccessivamente basso di valutazioni (N=11).
Obiettivi
Lo studio presentato è parte di un più ampio progetto di ricerca finanziato dall’IPA, di cui per motivi di spazio sarà presentata solo una parte. Gli obiettivi dello studio sono:
- la costruzione di prototipi empiricamente derivati del processo psicoanalitico;
- il confronto tra ciò che i clinici fanno nella pratica clinica quotidiana (i modelli empiricamente derivati) e l’
Metodologia
Dal roster della Società Psicoanalitica Italiana è stato reclutato via e-mail un campione di psicoanalisti (N=157) cui è stato richiesto di valutare un paziente: a) di almeno 18 anni; b) che non presenti sintomi psicotici in fase attiva da almeno sei mesi; c) in trattamento da almeno un anno e meno di due anni; d) con una frequenza di almeno tre sedute settimanali; e) che utilizzi il lettino. Nel caso i terapeuti non avessero in trattamento un paziente che rispondesse ai criteri d) ed e) veniva chiesto di selezionare un paziente rispondente ai primi tre criteri e: d) con una frequenza di almeno una seduta a settimana; e) che non utilizzi il lettino.
Analisi statistiche
Tramite una Q-analisi sono stati creati gruppi composti da sedute con caratteristiche simili.
Strumenti
Psychodiagnostic Chart (PDC; Gordon, Bornstein, 2013), che consente al clinico di integrare la diagnosi DSM V a quella di PDM o ICD.
Psychoanalytic Periodical Rating Scale (PPRS; Beenen, Stoker, 2001), scala di valutazione clinician-report del processo psicoanalitico. Gli item della PPRS valutano diversi aspetti del processo tra cui interventi e risposta emotiva del terapeuta, resistenze e transfert del paziente, reazione agli interventi.
Questionario clinico costruito ad hoc per la raccolta di informazioni generali riguardo a terapeuta, paziente e trattamento.
Risultati
Psicoanalisti. Sono stati contattati 900 soci della Società Psicoanalitica Italiana, con un tasso di risposta del 17,4%. Questo tasso di risposta è in linea con altre ricerche similari svolte in ambito psichiatrico e psicologico clinico (Colli et al., 2015; Betan et al., 2005).
Il campione finale è costituito da 157 psicoanalisti (M=74; F=83), con una media di 23 ore di lavoro clinico analitico settimanale (SD=9,89) e una media di 17 anni di esperienza come terapeuti (min. 4; max. 40). La maggior parte dei terapeuti (N=105) effettua tre sedute settimanali con il paziente selezionato mentre il resto del campione si distribuisce tra una (N=16), due (N=16), quattro (N=19) e cinque (N=1) sedute settimanali.
Abbiamo raccolto informazioni anche sull’orientamento teorico degli analisti (Fig. 1; sono stati riscontrati in totale 125 differenti autori di riferimento in un campione di 157 analisti, per motivi di ordine pratico sono inclusi nel grafico in Figura 1 solo i 20 più rappresentativi). I risultati indicano una vasta eterogeneità, con una preferenza significativa per autori quali Winnicott (indicato come autore di riferimento dal 19% del totale degli analisti partecipanti allo studio), Freud (18%) e Bion (17%), accanto a nomi quali Ferro, Bollas, McWilliams, Mitchell.
Pazienti. Dei 157 pazienti, 61 sono uomini e 96 donne, con un’età media di 37 anni (SD=11.4). L’85% dei pazienti utilizza il lettino al momento della valutazione (N=133). Le diagnosi riscontrate con più frequenza sono disturbi d’ansia (N=69) e disturbi dell’umore (N=41). I disturbi di personalità più diagnosticati nel campione sono: Narcisistico (N=22), Depressivo (N=18), Dipendente (N=17), Masochistico (N=12), Istrionico (N=16), Ossessivo Compulsivo (N=15). Ai terapeuti è stata richiesta inoltre una valutazione su scala Likert da 1 (lieve) a 10 (grave) del grado di gravità del disturbo/tratto caratteriale dominante: il punteggio medio del campione è di 4.7 (DS=1.93; min 2; max 9), tra lieve e moderato.
Tramite la PDC è stato inoltre chiesto agli analisti di valutare il funzionamento difensivo dei pazienti su scala Likert da 1 (livello psi
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Tab. 3 Prototipi del Processo Psicoanalitico derivati da Q-analisi (le medie sono espresse in unità di deviazione standard) |
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| Prototipo “Transfert ed affetto” | Prototipo “Affetto e difese” | Prototipo “Lavoro sul pensiero” | Prototipo “Transfert e silenzio” |
| Ho fatto commenti sul rapporto terapeutico 1.55 | Ho incoraggiato l’esplorazione di sentimenti penosi per il paziente 1.69 | Ho commentato la coerenza dei pensieri del paziente 1.78 | Ho fatto commenti sul rapporto terapeutico 1.49 |
| Ho concentrato i miei interventi sull’affetto 1.54 | Ho concentrato i miei interventi sull’affetto 1.67 | Mi sono confrontato con il paziente circa la sua visione della realtà 1.77 | Sono stato a lungo in silenzio 1.48 |
| Ho incoraggiato l’esplorazione di sentimenti penosi per il paziente 1.52 | Ho fatto riferimento ad aspetti del comportamento del paziente di cui precedentemente egli non era consapevole 1.55 | Ho fatto riferimento ad aspetti del comportamento del paziente di cui precedentemente egli non era consapevole 1.74 | Ho fatto dei collegamenti tra il rapporto terapeutico e i rapporti del passato 1.46 |
| Ho interpretato lo spostamento dei sentimenti dal terapeuta a una figura esterna 1.51 | Ho interpretato le difese del paziente 1.48 | Ho fatto dei commenti sul possibile significato del comportamento degli altri 1.63 | Ho interpretato la resistenza del paziente 1.44 |
| Ho fatto dei collegamenti tra il rapporto terapeutico e i rapporti attuali 1.49 | I miei interventi hanno riguardato l’evitamento da parte del paziente di problemi importanti e/o dei cambiamenti d’umore 1.47 | I miei interventi hanno riguardato le credenze patogene del paziente 1.61 | Ho fatto dei collegamenti tra il rapporto terapeutico e i rapporti attuali 1.40 |
cotico) a 10 (personalità sana): il punteggio medio è di 5.92 (DS=1.41; min. 2; max. 10), corrispondente indicativamente ad un livello di funzionamento difensivo tra il borderline ed il nevrotico. I dati ottenuti grazie alla PDC ci consentono inoltre di avere informazioni relative alla struttura di personalità dei pazienti (Tab. 1).
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Tab.1 Struttura di Personalità (ognuna delle seguenti dimensioni è valutata dai clinici su scala Likert da 1 a 10) |
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| 1. Identità: capacità di vedere il Sé in modo articolato, stabile ed accurato |
M=5.52 DS=1.75 |
| 2. Relazioni oggettuali: capacità di mantenere relazioni intime, stabili e soddisfacenti |
M=5.09 DS=1.86 |
| 3. Tolleranza affettiva: capacità di sperimentare tutta la gamma degli affetti normalmente associati all’età del soggetto |
M=5.24 DS=1.90 |
| 4. Regolazione affettiva: capacità di utilizzare in modo flessibile strategie difensive o di coping al fine di regolare gli impulsi e gli affetti |
M=5.00 DS=1.68 |
| 5. Integrazione del Super Io: dimostra un senso morale coerente e maturo |
M=6.03 DS=1.96 |
| 6. Esame di realtà: capacità di accettare le concezioni convenzionali relativamente a ciò che è realistico |
M=7.00 DS=1.95 |
| 7. Forza dell’Io e resilienza: capacità di rispondere allo stress attingendo alle proprie risorse e di ristabilirsi da eventi dolorosi senza eccessive difficoltà |
M=5.80 DS=1.83 |
Stile d’intervento. Dalla media degli interventi dei terapeuti è stato calcolato un prototipo generale del processo psicoanalitico (Tab. 2; N=157). Per verificare se vi fossero differenti stili di intervento è stata applicata una Q-analisi con rotazione varimax, che ha suggerito la presenza di almeno quattro differenti fattori che spiegano il 67% della varianza (Tab. 3). Questi fattori Q rappresentano diversi stili di lavoro nel campione di psicoanalisti preso in considerazione in questo studio.
| Tab. 2 Prototipo del Processo Psicoanalitico (N=157) | |
| Item più descrittivi | Item meno descrittivi |
| Ho incoraggiato l’esplorazione di sentimenti penosi per il paziente 2.89 | Ho fornito consigli espliciti o suggerimenti diretti al paziente 1.03 |
| Ho fatto commenti sul rapporto terapeutico 2.76 | Ho fornito al paziente spiegazioni del razionale del trattamento e dell’approccio terapeutico 1.02 |
| Ho concentrato i miei interventi sull’affetto 2.64 | Ho fatto interventi centrati sulle credenze patogene del paziente 1.02 |
| Ho fatto riferimento ad aspetti del comportamento del paziente di cui prima non era consapevole 2.55 | Nei miei interventi ho adottato una posizione supportiva ed ho rafforzato le difese 0.99 |
| I miei interventi hanno riguardato il paziente in rapporto alle persone presenti della sua vita 2.55 | Sono stato a lungo in silenzio 0.98 |
Discussione
Questo lavoro è nato con l’obiettivo di incrementare il dialogo tra clinica e ricerca all’interno della pratica psicoanalitica. Il nostro gruppo di ricerca, al fine di favorire un coinvolgimento da parte di tutti gli psicoanalisti, ha organizzato nell’ultimo anno degli incontri di presentazione nei diversi centri italiani. Il primo risultato che vorremmo commentare riguarda quindi la partecipazione alla ricerca. Dal punto di vista numerico la response rate che abbiamo ottenuto (17,4% del totale degli analisti contattati) è in linea con la letteratura internazionale (Colli et al., 2014; Colli et al., 2015; Betan et al., 2005): considerando che per la compilazione del questionario non era prevista alcuna remunerazione, che l’impegno era di circa un’ora e la scarsa confidenza di molti colleghi con gli strumenti impiegati, possiamo ritenere questo un buon risultato. Al di là dei numeri è però importante secondo il nostro punto di vista segnalare come la partecipazione agli incontri di presentazione sia stata per lo più modesta, con rare eccezioni. Le domande emerse durante gli incontri sono state le più varie: alcune di tipo metodologico, altre di tipo epistemologico, altre invece sembravano più il derivato di pregiudizi e di una scarsa conoscenza della ricerca empirica. Nel momento in cui si apriva la possibilità di discutere apertamente dell’annosa questione della ricerca empirica, molti hanno preferito non discutere.
Un altro dato importante dal nostro punto di vista riguarda i pazienti valutati. Concentrandoci più sulla struttura di personalità che sulle etichette diagnostiche (Tab. 1) emerge infatti come i pazienti inclusi nella ricerca siano prevalentemente caratterizzati da problematiche nella strutturazione delle identità, collocabili secondo il modello di Kernberg all’interno di un funzionamento borderline di medio-alto livello.
Per quanto riguarda lo stile d’intervento dei clinici i dati sembrano suggerire alcune considerazioni.
La prima riguarda la centralità del lavoro sul transfert e sugli affetti (Tab. 2). Tutti gli stili terapeutici individuati, infatti, si caratterizzano per un lavoro da parte dei clinici con i pazienti su queste due dimensioni. Di contro è emerso come uno stile di lavoro caratterizzato da un terapeuta meno attivo e più centrato su una partecipazione silenziosa sia meno rappresentativo della pratica clinica quotidiana.
Infine una considerazione sulla discrepanza tra orientamento teorico dichiarato e stili terapeutici individuati dal punto di vista empirico. Mentre è emersa una grande eterogeneità dei modelli teorici di riferimento (Fig. 1) questo non sembra essere confermato dai dati empirici emersi (Tab. 3). In altre parole, la ricerca suggerisce che forse gli analisti hanno nella mente modelli assai diversi del processo terapeutico, ma nella pratica clinica le distanze tra i modelli sono meno evidenti di quanto ci si possa aspettare.
Bibliografia
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