Ponsi M. (2015). “Avere in mente il cervello. Le ricadute sulla clinica delle ricerche sulle neuroscienze“.
Relazione presentata al Centro Milanese di Psicoanalisi, 26 Nov 2015.
In questi decenni, in settori all’inizio ristretti e poi sempre più larghi della comunità psicoanalitica è andato crescendo l’interesse per le neuroscienze. Il ciclo di seminari, meritoriamente organizzato dal CMP, ne ha fornito un’aggiornata panoramica. E’ un interesse che per molti si è trasformato in un’entusiastica adesione al progetto di riformulare la teoria psicoanalitica, mentre altri lo giudicano negativamente, come ad esempio Blass & Carmeli (1), che vedono nell’interesse per le neuroscienze un vero pericolo per la psicoanalisi, uno snaturamento delle sue radici e delle sue prerogative. (2).
La prospettiva aperta da questo confronto, anche se non condivido il timore di una perdita di identità e di qualità della psicoanalisi, può indubbiamente portare una revisione radicale delle basi su cui poggia la sua autonomia disciplinare. Lo ha ben argomentato il nostro collega Amedeo Falci, che coordina il gruppo di neuroscienze della SPI e che ha organizzato nel maggio scorso un seminario su questi temi ai Seminari Multipli di Bologna (3). In quell’occasione Falci, prendendo spunto dall’interesse suscitato in ambito psicoanalitico dalla scoperta dei neuroni-specchio, ha osservato che al plauso con cui è stata accolta tale scoperta non ha fatto seguito quel processo di revisione della teoria che tale accettazione necessariamente pone. Cito dall’Introduzione della sua relazione:
“Anche quindi per le ricerche sui neuroni-specchio è possibile che si assista a quella sovrapposizione co-abitativa dei molti modelli epistemici in psicoanalisi, che forse poteva essere stata una volta una ricchezza, ma che adesso aggrava quella condizione eclettica, o di scienza di sintesi, che caratterizza ed impedisce la potatura e lo snellimento e la verifica dei modelli psicoanalitici“.
Se si vanno a confrontare i modelli neuro-funzionali utilizzati dalle neuroscienze con quelli in uso nella teoria psicoanalitica, prosegue Falci, è evidente che nozioni psicoanalitiche come quella di <affetto> o come quella di <rappresentazione> risultano poco compatibili e mal integrabili. Ad esempio, la rappresentazione oggi viene intesa più come rappresentazione percettivo-motoria che come rappresentazione ideativa; e così l’Affekt freudiano, inteso come scarica e quantità di energia, ha poco a che fare con le emozioni intese come stati di attivazione corporea a valenza comunicativa; la mente stessa è oggi concepita come una funzione che emerge da una matrice sociale e intersoggettiva e non come un’entità isolata. Coerentemente con queste problematiche Falci intitolava la sua relazione con una domanda: “Verso una naturalizzazione della psicoanalisi?“.
Il problema suscitato dal confronto neuroscienze-psicoanalisi è dunque ben più complesso di un’operazione di aggiornamento di qualche concetto psicoanalitico: si tratta, mettendo a confronto la metapsicologia con la metodologia empirico-sperimentale, di abbandonare un metodo autoctono di concepire il funzionamento mentale e di adottare quello in uso nelle discipline scientifiche; si tratta di mettere in questione le basi di una disciplina che si è fin dall’inizio auto-esentata dalle procedure metodologiche di verifica operanti nel mondo scientifico moderno (… e che continua a farlo, aggiungo, quando si auto-proclama ‘scienza a statuto speciale’).
Non mi addentro nel dibattito sulle problematiche relative all’integrazione delle acquisizioni delle neuroscienze nella psicoanalisi, essendo l’oggetto di questa mia relazione circoscritto all’ambito della clinica. Lascerò dunque sullo sfondo il tema dell’impatto – augurabile o temuto che sia – delle neuroscienze sulle concezioni generali relative al funzionamento e allo sviluppo mentale per vedere quali possano essere, e quali di fatto sono state, le conseguenze sulla clinica del dialogo che da qualche decennio intercorre tra i due campi disciplinari.
L’effetto delle neuroscienze sulla clinica non è questione di secondaria importanza, dal momento che l’analista passa la maggior parte del proprio tempo non su riflessioni teoriche ma nel suo studio, a vedere pazienti, spesso con quesiti relativi alla psicopatologia e al processo analitico. Anche il clinico poco interessato alle discussioni sui fondamenti epistemologici della psicoanalisi vuole capire – se non altro perché l’argomento ‘-neuro’ è ormai onnipresente ! – quali possano essere gli effetti delle acquisizioni delle neuroscienze sul suo operare clinico (4).
Inizio subito con una notazione sul titolo di questa mia relazione.
Il titolo – “Le ricadute sulla clinica delle ricerche sulle neuroscienze” – fa un’asserzione: dà per scontato che ci siano delle ricadute, e promette implicitamente di andare a esaminarle. Tuttavia, che ci siano ricadute non è scontato. Io ho aggiunto alcune parole al titolo – “Avere in mente il cervello” – per portare l’attenzione su un tipo di rilevanza delle questioni del <cervello> nel contesto clinico che è diverso da quello che normalmente si intende quando si pensa alla ‘ricaduta’ di una scoperta scientifica per la cura di una patologia. Spiegherò meglio più avanti il senso di questa aggiunta (5).
“Che cosa ne faccio” si domanda il clinico nella stanza d’analisi “delle tante e interessanti cose che le neuroscienze vanno scoprendo sul funzionamento del cervello? Può tutto ciò influenzare la mia pratica clinica, il modo in cui ascolto il paziente, il modo in cui lo capisco e ciò che poi interpreto? E come?”.
Una risposta a questi interrogativi l’ha data una decina di anni fa uno psicoanalista americano, S.Pulver. Dopo aver affermato che la psicoanalisi deve tenere conto di ciò che le neuroscienze vanno scoprendo sul funzionamento mentale, e quindi dopo aver riconosciuto l’impatto che esse inevitabilmente hanno sulle nostre conoscenze, si è domandato se queste nuove acquisizioni siano altrettanto rilevanti per l’operare clinico. Ha anche condotto una mini-inchiesta fra i colleghi che più si erano spesi per alimentare il dialogo inter-disciplinare. Ed è giunto alla conclusione – che è poi la tesi del suo articolo – che le implicazioni per la clinica sono nulle. Ha infatti intitolato il suo articolo: “Sulla sorprendente irrilevanza clinica delle neuroscienze” (6).
Voglio sottolineare che l’affermazione di Pulver, ancorché drastica, è essenzialmente empirica: guarda ai fatti, a come vanno le cose, non a come devono andare. Non è, in altre parole, un’asserzione di principio che parte dall’idea di che cosa sia la psicoanalisi per asserire poi come vada praticata. Di segno diverso è invece la posizione di chi afferma che i dati delle neuroscienze sono irrilevanti per la psicoanalisi, ma non lo fa sulla base di un’osservazione empirica bensì sulla base del presupposto che la psicoanalisi, occupandosi dei significati e della soggettività del mentale, è dotata di un proprio specifico metodo di ricerca per acquisire i dati – un metodo che la esenta da obblighi di compatibilità con i dati acquisiti dalle altre discipline che si occupano del mentale (7).
Io penso che in linea di massima si possa concordare con l’affermazione di Pulver nella misura in cui è una constatazione: in effetti i dati delle neuroscienze, a parte la indubbia influenza sul modo di concepire il funzionamento mentale, non hanno avuto conseguenze significative sul modo in cui la psicoanalisi viene praticata nel contesto clinico. In altre parole, là dove gli psicoanalisti hanno preso in seria considerazione le acquisizioni delle neuroscienze, non si è prodotto un cambiamento identificabile nella pratica clinica, né tanto meno ne è nato un nuovo modello clinico (… magari un modello ‘neuropsicoanalitico’, così come parliamo di un modello freudiano, kleiniano, winnicottiano, delle relazioni oggettuali, del Sé, dell’attaccamento, ecc.).
Il ragionamento di Pulver è però meno condivisibile quando afferma che l’assimilazione dei dati delle neuroscienze al livello della teoria non influisce sulla pratica clinica perché quest’ultima procede autonomamente e indipendentemente da quello espresso nella teoria (8).
Questa considerazione non è condivisibile perché non si può pensare che i mutamenti che hanno luogo nei modi di concepire e rappresentarsi la mente non esercitino a lungo andare un’influenza sull’agire clinico. Anche se è vero che la pratica clinica della psicoanalisi non è una diretta emanazione dei presupposti teorici, tuttavia non si può dire che essa è impermeabile – se non altro perché nella soggettività dell’analista (di cui tanto oggi si tiene conto) rientrano anche i riferimenti teorici e concettuali. Gli interscambi fra teoria e pratica, in entrambe le direzioni, fra generalizzazioni concettuali e esperienza clinica, avvengono in tempi lenti e su livelli inizialmente non esplicitati, e probabilmente neanche del tutto consapevoli : ‘preconsci’ direbbe Sandler (9). Ci vuole dunque del tempo perché i cambiamenti nei modi di concepire la struttura e il funzionamento mentale diano segno di sé a livello clinico. E’ appunto ciò che sta avvenendo con la penetrazione nell’apparato concettuale della psicoanalisi di conoscenze relative alla struttura e al funzionamento del cervello. Basta osservare quanto avviene oggi, a 12 anni di distanza dall’articolo di Pulver: le neuroscienze hanno di fatto ‘contaminato’ il bagaglio concettuale di molti clinici, i quali poi a quei dati fanno in qualche modo ricorso per meglio comprendere il materiale clinico.
Prendiamo un esempio che ormai salta agli occhi di tutti noi: l’area traumatica.
Faccio una precisazione: uso l’espressione <area traumatica> in senso molto generale per denotare un’area di sofferenza psichica precoce, dove non è necessario presupporre che sia avvenuto un trauma vero e proprio, per così dire ‘ certificato’. Si sa che ciò che è ‘trauma’ per qualcuno non lo è per qualcun’altro, anche se ci sono eventi presumibilmente ‘ traumatici’ per tutti, o quasi.
Noi (psicoanalisti) parliamo di ‘trauma’ avendo come riferimento non tanto l’evento traumatico ma una condizione psichica per la quale il lessico psicoanalitico usa espressioni come ‘deficit di simbolizzazione’, ‘mancata significazione affettiva’, ‘non-integrazione di funzioni rappresentative e funzioni emozionali’, ecc. Tali espressioni si correlano a meccanismi di disfunzionamento psichico espressi in linguaggi conformi ai vari modelli con cui nella psicoanalisi viene rappresentato lo sviluppo e il funzionamento mentale.
Si potrebbe fare qui un interessante esercizio di psicoanalisi comparativa, mettendo a confronto i vari modi di trattare – clinicamente, concettualmente e linguisticamente – l’area traumatica; ma quello che mi interessa in questa sede è segnalare la frequenza con cui oggi alla descrizione psicoanalitica vengono affiancati riferimenti al livello <cerebrale> della fenomenologia descritta: si parla di circuiti neuronali rimasti esclusi dall’elaborazione corticale, di schemi emozionali costituitisi in epoche precoci e rimasti codificati della memoria implicita, di funzioni di modulazione delle emozioni nel sistema limbico, di danni all’ippocampo indotti dallo stress massivo tramite la liberazione di ormoni glucocorticoidi e mineralcorticoidi, di alterazione dei processi di lateralizzazione e di integrazione emisferica, di corto-circuitazione della corteccia pre-frontale, di iper-attivazione dell’amigdala, e così via.
La compresenza di questi due diversi linguaggi – il primo (quello psicoanalitico) inteso a cogliere il significato e l’esperienza in prima persona e il secondo (quello neuroscientifico) a spiegare il mentale in terza persona – è particolarmente evidente nella letteratura psicoanalitica sui disturbi di personalità, che è diventata un’area privilegiata della cura analitica (… oltre a essere un’area in cui gli elementi patogenetici riferibili a traumi sono notoriamente significativi).
Per queste patologie i cambiamenti della teoria e della tecnica analitica hanno, per così dire, incontrato sulla propria strada le ricerche neuro-cognitive e neuro-biologiche sulla memoria: la nozione di aree inconsce non simbolizzate e non simbolizzabili ha cioè trovato un corrispettivo nella nozione di memorie procedurali e associative la cui elaborazione non è stata portata a termine a causa di un malfunzionamento dell’ippocampo danneggiato da un evento traumatico.
I dati provenienti dall’ambito neuroscientifico vengono insomma sempre più spesso utilizzati per dare sostegno a quanto si è andati acquisendo con l’esperienza clinica sul funzionamento di aree psichiche alla cui comprensione e al cui trattamento è possibile accedere con strumenti diversi da quelli classici utilizzati per patologie nevrotiche.
Detto questo, e quindi dopo aver rubricato il cambiamento della tecnica e della concettualizzazione psicoanalitica in questa area psicopatologica come ‘contaminato’, almeno linguisticamente, dalle neuroscienze, in che termini possiamo parlare di “ricadute sulla clinica delle ricerche sulle neuroscienze “? (10).
Nell’esempio sopra-citato l’accostamento del lessico psicodinamico e di quello neuro-biologico definisce un’area di compatibilità e di interscambio fra i due discorsi che indubbiamente risulta utile per meglio comprendere, e di conseguenza per meglio trattare, un’evenienza psicopatologica.
Va tuttavia sottolineato che la tecnica di trattamento (… il come trattare una certa psicopatologia o un certo stato psichico, il come rapportarsi al soggetto sofferente e ai suoi modi disturbati di funzionare) non discende dalle conoscenze neuroscientifiche, ovvero non ne è un’applicazione: quelle conoscenze, entrano in gioco per spiegare ciò di cui si fa esperienza nel contesto della relazione terapeutica, non per ispirarla o guidarla.
In questo senso si può dire che le ‘ricadute’ delle ricerche delle neuroscienze sulla clinica non sono molto rilevanti; anche se non si può dire che siano del tutto irrilevanti.
Spiegare non equivale a comprendere. La conoscenza della mente in terza persona (quella che dà una descrizione oggettiva di un fenomeno) non fornisce linee-guida su come comprendere la mente in prima persona, nel suo vissuto, nella sua soggettività. Noi possiamo comprendere un borderline, e non, ovviamente, la sua amigdala o il suo ippocampo. Tuttavia va sottolineato che sapere che a quel livello esiste un malfunzionamento che spiega un determinato comportamento, un determinato stato affettivo, può essere – anzi è – di qualche aiuto per comprenderlo. E dunque non va considerato un ostacolo, come in ambito psicoanalitico si sarebbe pensato tempo fa.
Il punto critico sta nell’analista, in quello che avviene nella sua mente.
E’ a questo punto che vorrei riprendere l’aggiunta che ho posto al titolo di questa relazione: “Avere in mente il cervello“. Se per < cervello > intendiamo il livello di declinazione della soggettività che è quello dato dalla struttura biologica, che l’analista lo abbia in mente non è un’interferenza, né un impedimento, alla comprensione psicodinamica.
In questo ottica i dati neuro-biologici che provengono dalle neuroscienze costituiscono uno strumento per accedere all’alterità e per segnalare in quali vincoli cognitivi e affettivi si realizza l’esperienza soggettiva. Ad esempio, tornando alle situazioni cliniche collegabili con l’area traumatica, e più in generale con il disturbo borderline di personalità, si può utilizzare il dato neuro-biologico ( l’iper-attivazione del sistema limbico e disconnessione con la corteccia prefrontale) come indicatore di uno stato del Sé. La descrizione in terza persona non annulla il senso della descrizione di uno stato soggettivo, in prima persona. Questa combinazione di approcci non è un ostacolo alla capacità di sintonizzarsi con i tumultuosi stati emotivi di questi pazienti. Anzi, la può facilitare.
Il tipo di ‘ricaduta’ sulla clinica a cui sto facendo riferimento non incide dunque direttamente sulla tecnica, non si traduce in uno specifico intervento. Implica, piuttosto, una sorta di riorganizzazione interna dell’assetto della mente dell’analista al lavoro: avere, appunto, in mente il cervello.
C’è un punto da sottolineare a questo proposito: perché nell’assetto mentale ci sia posto per i dati neurobiologici è necessario liberarsi della prospettiva psicogenetica.
C’è una vicenda nella storia della psicoanalisi che è paradigmatica in questo senso, e vorrei qui menzionarla perché illustra bene in quale misura la prospettiva psicogenetica sia di impedimento a un dialogo con le neuroscienze: la vicenda della cura psicoanalitica dell’autismo. Ne hanno ampiamente scritto, come ben sappiamo, Barale e Ucelli (11). Essi hanno mostrato come la psicoanalisi abbia perseguito una lettura tutta psicodinamica dello sviluppo di questo grave disturbo, considerandolo una fissazione o regressione a stadi primitivi dello sviluppo mentale. Condizionata da un pregiudizio psicogenetista, la psicoanalisi ha tardato a prendere in considerazione l’intrinseca, specifica natura, della disabilità autistica, le radici biologiche delle difficoltà comunicative, interattive, linguistiche (p.145) (12).
Cito la frase conclusiva del paragrafo:
“Solo quando la psicoanalisi si sarà resa conto che ha molto da dire su come si sono costruite e organizzate dall’interno le storie umane autistiche, ma assai poco sul perché si sono organizzate in quel modo; solo quando essa si incuriosirà veramente di ciò che è ai suoi limiti, ai suoi margini e alle sue interfacce, sarà possibile un dialogo fecondo nella clinica e nella ricerca” (Barale e Ucelli 2006, p.171).
Ho citato questa frase perché esprime bene il tipo di rapporto che secondo me la psicoanalisi dovrebbe intrattenere con le neuroscienze per qualsiasi tipo di patologia che si trovi a trattare.
La psicoanalisi dovrebbe essere molto cauta nell’avanzare ipotesi eziopatogenetiche – il perché di un disturbo, o di un’organizzazione psichica disfunzionale o disadattativa. Dovrebbe invece conservare e coltivare la propria capacità di spiegare dall’interno (come dicono Barale e Ucelli) i processi con cui si organizzano gli stati di sofferenza psichica (… il come) e sviluppare narrative il più possibile coerenti con i correlati neurobiologici delle condizioni psicopatologiche e degli stati mentali di cui ha esperienza clinica. Estendere questa impostazione all’attività clinica in generale, e cioè al trattamento di qualsiasi patologia, è del resto una necessità indotta dall’aumento dei dati neuro-biologici relativi a tutte le psicopatologie, da quelle più gravi come le psicosi a quelle con sintomi meno invalidanti (13).
Riassumerò adesso il caso clinico riportato nell’articolo citato all’inizio di Yovell et al. perché può offrire un’opportunità concreta per vedere come un dato neuroscientifico possa entrare in gioco in una situazione clinica, non solo con la finalità di comprenderla meglio, ma anche per la possibilità di utilizzare quel dato nella comunicazione dell’analista.
Il caso clinico riguarda una giovane donna, Ms A, che entra in terapia per bulimia, problemi di bassa autostima e difficoltà ad avere relazioni con gli uomini. Si considera cattiva e i suoi incontri con gli uomini, dei quali si innamora ma con cui ha difficoltà nel contatto fisico e a cui reagisce violentemente, accentuano questa convinzione. Dopo questi incontri diventa depressa, fa delle abbuffate e prende delle purghe. Ha dei vuoti di memoria sia su questi incontri sia delle sedute in cui ne ha parlato.
Nel primo anno di terapia emergono dei ricordi – molto frammentati e rimasti sepolti per anni e poi emersi alla memoria nel periodo del college – su ripetuti episodi di abuso da parte di un adolescente, figlio di una coppia amica dei genitori presso la quale aveva passato l’estate all’età di quattro anni. L’abuso è negato sia dalla madre del ragazzo sia dalla propria; il fratello, invece, di qualche anno maggiore di lei, ricorda qualcosa in proposito, ma in modo vago. Ms A ha molti dubbi sulla reale evenienza di questo abuso; desidera molto ricordarsene e spera che la terapia la aiuti in questo; ma si fa anche il rimprovero di cercare nell’abuso una scusa per le sue difficoltà. Nel transfert l’analista viene visto come chi le deve protezione ma poi fallisce in questo compito.
Gli autori – pur sapendo che ogni psicoanalista risponde in modo diverso alla richiesta di una paziente che vuole dalla terapia il recupero di un ricordo e pur non pretendendo che il loro approccio sia l’unico corretto – tuttavia ritengono che un metodo clinico che ignori le conseguenze dei dati neuroscientifici commette una scorrettezza riguardo al perseguire la verità. L’analista infatti è tenuto a sapere che la memoria è mediata da più sistemi neurali indipendenti, uno dei quali (il sistema della memoria dichiarativa o esplicita) è quello che garantisce la possibilità di ricordare. Perciò, quando gli analisti ascoltano i loro pazienti, devono sapere che un sistema di memoria può non funzionare.
Sulla base delle ricerche di LeDoux, si sa che può formarsi ed essere sperimentato (… e in qualche modo ‘ricordato’, in assenza però di ricordo consapevole) un tipo importante di esperienza emozionale implicita: non si può in questo caso parlare di rimozione perché quell’evento non è stato codificato nel cervello. Questo non si applica solo a pazienti che soffrono di sindromi neurologiche che hanno danneggiato i sistemi di memoria, ma anche a pazienti ‘nevrotici’, come Ms A.
La teoria psicoanalitica della rimozione afferma che un paziente che sperimenta amnesia per un evento traumatico lo sta rimuovendo; e cioè lo evita perché intollerabile. Esistono considerazioni neuroscientifiche che avvalorano l’esistenza della rimozione psicodinamica, ma studi neuroscientifici hanno anche mostrato che in momenti di paura intensa è possibile che le memorie dichiarative non vengano affatto codificate; o che venga codificata solo una loro versione degradata. Questo succede perché una struttura necessaria alla loro formazione, l’ippocampo, è stata bloccata da dosi alte di ormoni steroidei prodotti nel momento dello stress intenso. Il danno indotto ai neuroni dell’ippocampo rende conto di questa amnesia. E si è visto anche che le persone che hanno subito traumi ripetuti presentano deficit nella memoria anche per eventi che nulla hanno a che fare con il trauma.
Dopo questo excursus, gli autori tornano alla paziente, Ms A, che dopo due anni di terapia continua ad avere lo stesso problema e che si aspetta che prima o poi il ricordo compaia. Che conclusioni trarre, essi si domandano, da un caso di questo genere? Tre sono le possibili conclusioni:
1 – la rimozione non è stata tolta a causa di una tecnica analitica difettosa o a causa di lavoro analitico non portato avanti per un tempo sufficiente. Quindi il problema potrà essere risolto o migliorando la tecnica o proseguendo nel lavoro analitico;
2 – non è importante se l’abuso è avvenuto o no; o se Ms A lo ricorda o no. Il tentativo di ricostruire il suo passato è irrilevante. Ciò che conta è come si dispiega la relazione analitica, come analista e paziente elaborano il bisogno di ricordare. Ciò che conta (… e qui gli autori citano Blass & Carmeli) è “l’esperienza e la comprensione, nel presente (nel transfert) degli eventi passati e dei significati, che non hanno bisogno, di per sé, di venire recuperati”;
3 – Ms A ha solo dei frammenti di ricordo dell’abuso perché esso è avvenuto in circostanze in cui non potevano formarsi memorie dichiarative coerenti. In tale caso la sua amnesia non ha a che fare primariamente con la rimozione, non essendo tali memorie mai esistite in forma esplicita. La sua incapacità a ricordare i dettagli dell’abuso è da ricondursi, sulla base della molteplicità dei sistemi di memoria, alle conseguenze di un trauma che essa non potrà mai ricordare in modo esplicito.
Alle tre ipotesi corrispondono tre diverse linee terapeutiche:
1) proseguire dell’analisi, magari con un altro analista e cambiamento della tecnica;
2) considerare senza senso la ricerca del ricordo e considerare invece importante la vicenda transferale e il significato di tale ricerca. Il focus sul significato può esentare l’analista dalla necessità di rispondere direttamente alle domande poste dalla paziente. A questo proposito gli autori ricordano che i paziente traumatizzati sono molto sensibili a quanto avvertono nel terapeuta – se questi cioè tiene conto della realtà, di ciò che è (o può) essere avvenuto. Sottrarsi alla domanda rende il comportamento dell’analista simile a quello di una madre che minimizza o nega;
3) e infine c’è una terza possibilità: pensare che Ms A non può ricordare in forma dichiarativa. Ma questa ipotesi non nasce da un approccio puramente psicoanalitico; nasce piuttosto dai dati neuroscientifici sui processi di memoria. La possibilità (… non la certezza!) che ci sia stata un’assenza di codifica in forma dichiarativa è suscettibile di un lavoro analitico sul significato (14).
Al momento non si sa quale sia l’ipotesi da seguire. E’ possibile che la paziente reprima il ricordo di un abuso, e può essere utile, analiticamente, che le venga offerta una comprensione sfumata del significato delle interazioni transferali. Ma c’è anche un’altra linea di intervento: che l’analista le dica che è possibile che essa non ricordi l’abuso, anche se continua a patirne le conseguenze, come angoscia e come senso di colpa e di vergogna. Questa terza linea di intervento è percorribile se l’analista mette in conto la possibilità che le cose siano andate così e ci lavori con la paziente.
In sostanza tre sono i modelli interpretativi in un caso di questo tipo: un primo modello classico, in cui il lavoro analitico è rivolto alla difesa, la rimozione; un secondo modello, in cui non si dà tanta importanza ai ricordi, ma alle relazioni oggettuali interiorizzate che si attualizzano nel transfert/controtransfert; e infine un terzo modello, quello proposto dagli autori, nel quale la spiegazione neurobiologica entra in gioco nella clinica.L’analista che la conosce e che la utilizza lavoro clinico se ne serve per esplorare con la paziente i diversi, possibili, significati dell’assenza di ricordi che essa sperimenta.
Questo terzo modello interpretativo potrebbe essere giudicato non-analitico da chi ritiene che l’acquisizione del dato neuro-biologcio (… in questo caso : l’assenza del ricordo causata dalla lesione dell’ippocampo) si sostituisca alla ricerca del significato (… in questo caso : il ricordo assente e il bisogno tormentoso di volerlo recuperare), come se la realtà del primo cancellasse la realtà del secondo; oppure come se il secondo fosse subordinato al primo.
In realtà, a ben guardare, il dato neuroscientifico non inficia il metodo e la finalità della cura analitica: questa prosegue, ma tenendo conto dell’esistenza di un vincolo.
Vorrei adesso parlare di un’altra situazione clinica, un po’ più complessa di quella precedente, nella quale l’analista, insieme all’ascolto dei vissuti e alla comprensione disturbi emotivi e delle dinamiche conflittuali, deve rapportarsi a problematiche di ordine cognitivo variamente interconnesse con l’area psicodinamica.
Parlerò molto brevemente di un mio caso clinico per introdurre alcune notazioni su una patologia, l’ADHD, in cui è necessario tenere conto dell’esistenza di due piani distinti, ma interconnessi, di funzionamento mentale (quello psicodinamico e quello della compromissione cognitiva) e conseguentemente di due livelli a cui indirizzare l’intervento terapeutico.
Mi sono trovata ad affrontare questo tipo di problematica durante il trattamento analitico di un giovane uomo che mi aveva a più riprese indotto a interrogarmi sulla natura di certe bizzarrie comportamentali e sul significato della modalità con cui disperdeva le sue doti di intelligenza e sensibilità: la comprensione di sé, anche quella acquisita con un lavoro analitico che procedeva bene, sembrava svanire in certe situazioni in cui diventava impaziente, irrequieto, insofferente, e talora anche preda di un’emotività impulsiva.
Con questo paziente per un po’ non mi sono posta alcun particolare interrogativo diagnostico: consideravo esclusivamente la dimensione psicodinamica. E’ stato da un certo momento in poi che ho cominciato a reagire a un senso di perplessità, e anche di confusione, che provavo nel vedere che il progresso nel lavoro analitico non si accompagnava a una migliore gestione delle difficoltà che egli viveva nella vita quotidiana, nei rapporti con gli altri e nel lavoro, come se queste non fossero da riferire a una dinamica conflittuale; anche se poi, ovviamente, questa non era irrilevante.
Da quel momento il mio approccio è cambiato: ho cominciato a pensarlo come una persona che non era ‘come gli altri‘ (… come peraltro lui ripeteva) e che avrebbe potuto cavarsela meglio se fosse partito da lì, dall’essere una persona diversa dagli altri. E ho cominciato a pensare che io avrei potuto aiutarlo se avessi assunto una diversa prospettiva: cercare di comprenderlo come una persona affetta da un deficit di base, da un nucleo di malfunzionamento che si traduceva in stati di irrequietudine interna, che gli impediva di stare mentalmente fermo, concentrato, e di utilizzare appieno tutte le sue risorse intellettuali e affettive.
Da quel momento non ho affatto pensato che il lavoro psicodinamico fosse inutile: ho continuato a lavorare nell’area psicodinamica (e cioè su desideri, paure, angosce, difese, ecc.), ma con un’impostazione mentale diversa: e cioè con l’assunto che avevamo a che fare con un deficit / malfunzionamento di base, che non andava né negato per quello che era, né oltremodo ‘psicologizzato’, e cioè riferito a dinamiche conflittuali.
Ciò che intendo mettere in evidenza tratteggiando brevemente questa situazione clinica è come il farsi spazio del <cervello> nella mente dell’analista al lavoro non ha portato a una riduzione dello spazio di lavoro analitico, ma, se così si può dire, a una sua diversa curvatura. Che qualche caratteristica del vissuto soggettivo e del comportamento di questo paziente mi si palesasse come resistente a una comprensione psicodinamica e che andasse pensata come espressione di una matrice biologica non ha reso inutile il lavoro analitico. Anche senza avere, in quella fase del trattamento, elementi per individuare tale matrice, la cognizione dei vincoli biologici dentro cui aveva luogo l’esperienza soggettiva (e cioè, riprendendo il titolo di questa relazione: il <cervello>) è diventata una variabile importante nella conduzione di quel processo analitico. Diversamente dal caso della paziente abusata, illustrata sopra nell’articolo di Yovell et al., non avevo in mente un qualche specifico dato neuro-biologico a cui fare riferimento per spiegare ciò che osservavo; né avevo un’ipotesi diagnostica alternativa sufficientemente fondata per sospettare la presenza di una patologia neuro-cognitiva.
E’ stato successivamente a questa esperienza clinica che mi è capitato di leggere in un numero recente del Journ.Am.Psychoanal.Assn. un articolo sul trattamento analitico di pazienti con ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder Disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività )(15). Non ho esperienza clinica di ADHD, che notoriamente è una patologia dell’infanzia, ma ho letto con curiosità questo articolo, pensando che forse vi avrei trovato elementi utili per capire meglio certi dubbi e perplessità sperimentati con il mio paziente. In effetti così è stato, essendo l’articolo dedicato a trattamenti analitici di persone adulte con ADHD. (16).
Gli studi sui casi di adulti con ADHD in trattamento analitico non sono numerosi, per una serie di questioni fra loro intrecciate: innanzi tutto per il problema della diagnosi di ADHD, che è assai controversa; poi c’è la questione della non sempre chiara consapevolezza del soggetto stesso sulla natura delle proprie difficoltà; e infine c’è la questione della scarsa conoscenza da parte degli psicoanalisti delle problematiche di ordine psicologico presenti in persone con disturbi delle funzioni esecutive (17). In pratica, ci sono persone che hanno sofferto di ADHD (… o che hanno avuto disturbi riferibili ad ADHD) ma non hanno ricevuto nell’infanzia questa diagnosi; oppure magari l’hanno avuta (… e magari sono anche stati trattati) ma non ne riferiscono all’analista; il quale, a sua volta, o non la conosce o non tiene conto del fatto che certi disturbi del suo paziente possano essere attribuiti all’ADHD. Secondo l’autore, ci sono persone che non sono consapevoli del tipo di difficoltà di cui hanno sofferto, e di cui tuttora soffrono, senza che tali difficoltà siano state inquadrate, né da loro stessi né da uno specialista, nell’area cognitiva (… uno dei due casi illustrati nell’articolo ha queste caratteristiche: l’analista, che pure ha esperienza di questo disturbo, non lo riconosce nel suo paziente per problemi controtransferali).
Non mi addentro ulteriormente in questa intricata questione, che meriterebbe un seminario a sé stante in cui confrontare conoscenze e dati fra clinici e neuroscienziati di diverso orientamento e specializzazione. Mi sono soffermata sulla problematica clinica che chiama in causa una seppur controversa diagnosi come quella di ADHD perché rappresenta un’interessante opportunità per verificare come due letture e due approcci terapeutici, quello psicoanalitico e quello cognitivo, potrebbero interagire; e auspicabilmente anche integrarsi (18).
A conclusione di queste note sulle ricadute nella clinica delle ricerche sulle neuroscienze si può dire che le acquisizioni attuali provenienti dall’area neuroscientifica non hanno, ad oggi, una rilevanza significativa per la conduzione di un trattamento analitico. Possono però avere, e forse in varia misura stanno già avendo, una ricaduta sull’atteggiamento mentale complessivo dell’analista al lavoro.
Personalmente ritengo che confrontarsi con i dati delle neuroscienze debba andare al di là di una generica apertura al dialogo interdisciplinare per tradursi nel contesto clinico in un’attenzione al fatto che l’esperienza soggettiva si organizza all’interno dei vincoli stabiliti dalla dotazione biologica di ciascuno di noi – dotazione che in parte è comune e in parte altamente individuale. Confrontarsi con i dati delle neuroscienze non vuol dire limitarsi ad ammettere che il <cervello> c’è e poi espellerne l’esistenza nella pratica clinica con la motivazione che le questioni del cervello non interessano la psicoanalisi in quanto la psicoanalisi cerca ‘significati’ e non ‘cause’.
Avere in mente il cervello non vuol dire rinunciare alla specificità del lavoro analitico, ma svilupparlo all’interno dei vincoli biologici, cognitivi e affettivi, che plasmano l’esperienza soggettiva; significa dare un posto, nella mente dell’analista al lavoro, alla dimensione biologica della soggettività.
Indubbiamente procedere su questa linea è un compito complesso: implica procedere a revisioni sul piano teorico (v. quanto citavo sopra da Falci); implica acquisire conoscenze da aree disciplinari diverse; e – cosa non meno importante – implica ridimensionare aspirazioni di autosufficienza terapeutica. Considerato il ritmo con cui crescono le conoscenze neuroscientifiche va anche sottolineato che tutto ciò non è un optional, ma un compito obbligato, se non vogliamo che si ripeta quello che è successo con l’autismo (19).
Credo, in definitiva, che possiamo continuare a praticare la talking cure con tutti gli accorgimenti di cui è ricca la psicoanalisi clinica, consapevoli che questa ricchezza non va però coltivata in un territorio separato, impermeabile a quanto viene prodotto in territori vicini.
Se viene coltivata in uno ‘splendido isolamento’ (20) è destinata a inaridirsi.
Se invece viene sviluppata verificando convergenze e compatibilità con le conoscenze neurobiologiche dal suo patrimonio clinico potranno nascere nuovi frutti.
Note
(1) Blass R. & Carmeli Z. (2007). The case against psychoanalysis. On fallacies underlying psychoanalysis’ latest scientific trend and its negative impact on pschoanalytic discourse.Int.J.Psychoanal., 88: 19-40.
(2) Questa tesi è stata contestata punto per punto in un articolo in corso di pubblicazione sull’Intern.Journ.Psychoanal.nel quale gli autori(Yovell, Solms e Fotopoulou) fanno un’accurata disamina dei motivi che sostengono l’utilità e la necessità dell’integrazione fra psicoanalisi e neuroscienzeYovell, Y., Solms, M. and Fotopoulou, A. (2015). The case for neuropsychoanalysis: Why a dialogue with neuroscience is necessary but not sufficient for psychoanalysis. Int.J.Psychoanal. L’articolo è stato pubblicato in anteprima rispetto alla pubblicazione cartacea sul sito web dell’Int.J.Psychoanal. nel luglio 2015, ed è accessibilesolo agli abbonati.
V. su SpiWeb-Neuroscienze la sintesi dell’articolo a cura di R.Spagnolo.
(3) v. resoconto e relazioni pubblicati sul sito web della SPI, nella sezione <Neuroscienze> <http://www.spiweb.it/index.php?option=com_content&view=category&id=659&Itemid=939>
(4) Non c’è giorno che sui media non compaiano articoli sul cervello associato alle più diverse discipline: neuro-economia, neuro-estetica, neuro-politica, neuro-marketing, neuro-teologia. Una neuro-mania, insomma! (Legrenzi P. & Umiltà C. (2009).Neuro-mania. Il cervello non spiega chi siamo. Il Mullno, Bologna).
(5) Ho usato varie volte questa espressione, in particolare in due relazioni nel 2007 e 2008: 1)Avere in mente il cervello. L’influenza delle neuroscienze nella psicoanalisi clinica. Relazione presentata al Centro di Psicologia Clinica e Psicoterapia Psicoanalitica ‘Ellisse’ (Brescia, 24 Nov 2007). 2).Avere in mente il cervello. Le neuroscienze nella stanza d’analisi.Relazione presentata al Centro Psicoanalitico di Firenze (24 genn 2008).
(6) Pulver, S.E. (2003). On the astonishing clinical irrelevance of neuroscience.J.Amer.Psychoanal Assn., 51: 755-772.
(7) Questa tesi è stata argomentata molto dettagliatamente dai sopra citati (v. note 1 e 2) Blass R. & Carmeli Z. (2007) e altrettanto dettagliatamente contestata da Yovell et al. (2015).
(8) Pulver basa sulla tesi di Wallerstein, che sosteneva che la psicoanalisi da un lato è frammentata in molte teorie e che dall’altro mantiene una certa unitarietà (la base comune, ilcommon ground) nella pratica clinica.Wallerstein, R.S. (1990). Psychoanalysis: The Common Ground.Int.Journ.Psychoanal.,71: 3-20.
(9) J.Sandler, in un articolo di 30 anni fa, diventato poi molto famoso e molto citato sul rapporto fra i concetti e la pratica della psicoanalisi, rappresentava la teoria psicoanalitica come un corpo vivo, in continuo mutamento, dentro il quale possono a lungo convivere, senza entrare fra loro in contrasto, le teorie esplicite (quelle ufficiali, consacrate dalla tradizione) e le teorie implicite – e cioè quelle forme di concettualizzazione più private e personali, che soggiornano al livello preconscio nella mente dell’analista al lavoro e che poi entrano nel bagaglio teorico condiviso. Cfr.Sandler, J. (1983).Reflections on some relations between psychoanalytic concepts and psychoanalytic practice. Int.J.Psychoanal., 64:35-45.
(10) Gli esempi di questa contaminazione linguistica si ritrovano in certe espressioni che stanno entrando nel linguaggio: v. ad esempio quando si dice che l’analista deve rivolgersial cervello destro più che al sinistro, oppure che scopo della terapia è diridurre l’iperattività del nucleus accumbens e dell’amigdala, o che prima di fare interpretazioni è beneaccertarsi che l’amigdala non sia in over-drive e che la neo-corteccia sia ben funzionante, ecc.
(11) Barale F. e Ucelli S. “La debolezza piena. Il disturbo autistico dall’infanzia all’età adulta” (pp. 51-206) in Ballerini A., Barale F., Gallese V.. Mistura S. (2006). Autismo. L’umanità nascosta. Einaudi, Torino.
(12) Il pregiudizio psicogenetista ha impedito di prendere in considerazione il fatto che “molte evidenze recenti indicano che alla radice dell’autismo c’è una difficoltà a elaborare modelli anticipatori e non un problema psicodinamico di evitamento di una precoce esperienza catastrofica” (ib. p.166). L’impianto psicogenetista degli approcci psicoanalitici è responsabile non solo dell’isolamento della psicoanalisi nel dibattito scientifico e dell’ostilità da parte della comunità scientifica e delle associazioni che si occupano di autismo, ma anche del ritardo di integrazione della psicodinamica dello sviluppo autistico sia nei modelli esplicativi che nella progettazione di strategie riabilitative.
Su questi temi v. anche l’intervistaa F.Barale pubblicata su SpiWeb “Intervista sull’autismo: evidenze empiriche e psicoanalisi“. http://www.spiweb.it/index.php?option=com_content&view=article&id=4998:barale-f-2014-intervista-su-autismo-e-psicoanalisi-un-punto-di-vista-sull-autismo&catid=607&Itemid=939
(13) Cito solo qualche esempio fra i tanti: l’iperattività del giro cingolato anteriore nella depressione, l’attivazione abnorme della corteccia pre-frontale dorso-laterale e del giro para-ippocampale nella fobia, l’attività del nucleo caudato nel DOC, ecc.
(14) Gli autori qui segnalano che probabilmente nel futuro si potrà disporre di tecniche capaci di distinguere memorie vere da memorie false. Non si deve temere un’eventualità di questo tipo, perché, anche se si dimostrasse che i ricordi sono falsi, si andrebbe a vedere il significato di un’esperienza soggettiva di questo tipo (cfr. nota 16).
(15) Bernstein S.B. (2015)When the analytic patient has attention deficit hyperactivity disorder.J.Amer.,Psychoanal.Assn. 63 (2): 213-245.
(16) Non potrei tuttavia affermare che il mio paziente avesse precisamente questo disturbo, essendo l’ADHD una patologia di controversa definizione diagnostica, soprattutto se la diagnosi viene fatta in età adulta (. . . c’era stato nella sua infanzia qualche, seppur lieve, problema di apprendimento e della condotta, ma certamente non una diagnosi di ADHD né un trattamento specialistico).
(17) Le funzioni esecutive sono funzioni corticali superiori deputate al controllo e alla pianificazione del comportamento finalizzato a uno scopo. L’elemento cognitivo di base delle funzioni esecutive è la selezione di azioni specifiche appropriate a una situazione o a un compito e l’inibizione di quelle inappropriate. Vi rientrano abilità come l’elaborazione di un piano per il raggiungimento di uno scopo, la rappresentazione mentale del compito insieme alle informazioni associate al risultato finale, l’inibizione di azioni competitive con il raggiungimento di quello scopo e il differimento a un tempo successivo.
Disturbi nelle funzioni esecutive comportano incapacità nella pianificazione del tempo, tendenza a dimenticare compiti da svolgere, difficoltà a svolgere più compiti nello stesso tempo, tendenze impulsive nel prendere decisioni, tendenza a affidarsi agli altri nel gestire queste difficoltà.
(18) L’ADHD è considerato un disturbo dell’età infantile, che nella metà circa dei casi diagnosticati si prolunga nell’età adulta. Nell’adulto i sintomi hanno una minore forza espressiva: l’irrequietezza motoria sarebbe minore, mentre sarebbero più evidenti i deficit dell’attenzione, la distraibilità, la difficoltà di memoria e in generale la disorganizzazione nella gestione del tempo e degli impegni di lavoro (si parla in questi casi di ADD. Attention Deficit Disorder)..
Si ritiene che le alterazioni anatomo-funzionali dell’ADHD (peraltro al momento non accertate) risiedano nella corteccia pre-frontale e che il nucleo di questo disturbo riguardi le funzioni esecutive. Sulla base del fatto che i sintomi rispondono al trattamento con metilfenidato (Ritalin), che è un farmaco che agisce sulla dopamina e la nor-adrenalina, si ritiene che queste catecolamine svolgano un ruolo eziologico. Cfr. il n° 3 (vol.22) del 2002 diPsychoanal.Inquiry, sul temaSelf-Regulation: Issues of Attention and Attchment, in cui 5 dei 7 articoli sono dedicati all’ADHD.
L’ADHD è da molti considerato una sorta di ‘cestino della spazzatura’ in cui vengono convogliati problemi e comportamenti di varia origine; alcuni lo considerano addirittura una ‘malattia fittizia’ con cui vengono etichettati bambini irrequieti e disattenti che sono cresciuti in condizioni di deprivazione (povertà, perdite, abbandoni, traumi, ecc.).Leuzinger-Bohleber, Canestri e Targetritengonocheesperienze traumatiche precocisvolgano un ruolo significativo nell’attivare in soggettigeneticamente predispostii sintomi dell’ADHD, o, più precisamente, l’insieme dei disturbi che vengono per lo più raccolti sotto questo nome. Essi sostengonol’utilità della psicoanalisi sia per la comprensione della sua genesi che per il trattamento.v. Leuzinger-Bohleber M., Canestri J. and Target M. (eds.) (2010).Early Development and its Disturbances. Clinical , Conceptual and Empirical Research on ADHD and other Psychopathologies and its Epistemological Reflections. Karnac, London 2010.
v. anche: – Günter M.(2014).Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): An affect-processing and thought disorder?
Int.J.Psychoanal. 95:43–66;-Salomonsson, B.(2008). L’impatto delle parole su bambini affetti da ADHD eDAMP. Conseguenze per la tecnica psicoanalitica.L’Annata Psicoanal.Internazionale.,4:109-128.
(19) Cito dalla sopra-citata intervista a F.Barale (2014) “Intervista sull’autismo: evidenze empiriche e psicoanalisi” (SpiWeb):
” Qualche progresso c’è stato, anche se ancora parziale e lento. Se non altro sollecitato dalla percezione del progressivo isolamento in cui la psicoanalisi si è venuta a trovare in questo ambito. In generale ho tuttavia l’impressione che qui ci si trovi di fronte a qualcosa di non facile da modificare, poco permeabile alle evidenze, una sorta di insieme di assunti molto radicati e diffusi, dal valore quasi identitario, che producono schematismi dogmatici che vanno un po’ avanti per conto loro. Di fatto, le evidenze empiriche degli studi sull’autismo costituiscono un corpus complessivo che da molti anni ha messo completamente fuori gioco qualsiasi psicogenesi; ma esse sono pressoché ignorate in ambito psicoanalitico, anche a livelli inaspettati, persino in riviste dalla illustre tradizione; una oggettiva difficoltà è certamente costituita dal fatto che è difficile, per chi non sia uno specialista della materia, tenersi aggiornato in un campo in così rapida evoluzione. <… … … > Questo modo di procedere, che non si cura molto dei vincoli e tanto meno dell’insieme delle evidenze empiriche, che seleziona e liberamente re-interpreta (usando spesso in modo generico concetti generali e passe-par-tout come quelli di complessità, plasticità e così via), procedendo per salti da un piano all’altro, “assomiglia” solamente a un confronto con la ricerca scientifica non psicoanalitica; ma non ne esprime in realtà un interesse autentico. E in definitiva isola sempre più la psicoanalisi”.
(20)Fonagy, P. (2003).Genetics, developmental psychopathology, and psychoanalytic theory: The case for ending our (not so) splendid isolation”.Psychoanal.Inquiry, 23 (2): 218-247.
————————————
Maria Ponsi < mariaponsi47@gmail.com > Via della Chiesa 77 – 50125 Firenze