ALBERTO BURRI, 1973-77
Neural correlates of psychodynamic and non-psychodynamic therapies in different clinical populations through fMRI: A meta-analysis and systematic review di Cera, Monteiro, Esposito, Di Francesco, Cordes, Caldwell e Cieri.
Cambiamenti neurali in corso di terapia psicodinamica
Recensione di Anatolia Salone.
PW: Psicoterapia cambiamenti, systematic review, psicoterapia psicodinamica
Il presente lavoro, pubblicato sulla rivista Frontiers in Human Neuroscience nel dicembre 2022, rappresenta una revisione in forma di metanalisi e di systematic review dei dati finora emersi riguardo i correlati neurofunzionali di eventuali cambiamenti riconducibili agli effetti di una psicoterapia, con particolare interesse rispetto alla differenza tra psicoterapie dinamiche e non.
Va specificato che il metodo di indagine adottato, l’approccio statistico della metanalisi e della systematic review, è volto ad effettuare una sintesi statisticamente elaborata dei dati di ricerca presenti su uno specifico oggetto di indagine e permette di estrarre, analizzare ed interpretare nel loro complesso i risultati emersi da molteplici studi, in modo da avere una visione più ampia ed esaustiva di quanto indagato. L’approccio proposto ha dunque le caratteristiche di rigore e trasparenza imposte al metodo statistico, i cosiddetti parametri PRISMA, e segue le indicazioni standardizzate che vengono richieste dai principali organismi di ricerca e dalla maggior parte delle riviste internazionali per la pubblicazione dei risultati.
E’ su questo binario rigorosamente controllato di calcoli statistici che può inserirsi la riflessione più ampia su dati molto complessi, come quelli oggetto del presente articolo, che riguardano aspetti neurobiologici di ciò che è l’oggetto della psicoterapia, cioè la nostra psiche. Va dato pertanto merito a quanti tentano di coniugare degli aspetti tanto complessi, come ciò che si muove soggettivamente in un lavoro di psicoterapia, con quanto quella speciale parte del nostro corpo, che è il cervello, contribuisce a modulare. Appare in tal senso congrua l’introduzione del lavoro che gli autori impostano sull’importanza dell’approccio biopsicosociale alla sofferenza psichica, rispetto alle limitazioni della visione etiopatogenetica e terapeutica imposta dal modello biomedico. L’obiettivo del lavoro, dunque, va molto oltre l’apparentemente fredda cornice dell’analisi statistica, perché è dato dal più ampio intento di divulgare l’importanza della psicoterapia nel favorire cambiamenti, anche neurofunzionali, con possibili importanti ricadute sulla scelta del trattamento.
La prima analisi descrittiva della letteratura che funge da introduzione al lavoro statistico è focalizzata sulle revisioni sistematiche già effettuate su studi di ricerca volti al confronto tra l’efficacia della farmacoterapia e della psicoterapia nella cura di varie forme di disagio psichico. Secondo quanto evidenziato, come gli autori ricordano, nonostante alcuni risultati non siano replicati da ulteriori studi, complessivamente è possibile affermare che la letteratura più recente dimostra un vantaggio terapeutico della psicoterapia, cha appare comparabile o addirittura superiore all’uso dei soli farmaci sul miglioramento dei sintomi, sul cambiamento delle modalità di pensiero, degli stati emotivi o del comportamento.
Se è dunque acclarato che l’intervento psicoterapeutico produce cambiamenti soggettivi e sintomatologici, vale la pena cercare di comprendere quali meccanismi neurali sottendano tale cambiamento. Lo specifico del presente lavoro, pertanto, in aggiunta a quanto già presente in letteratura, è il suo focus di indagine sugli studi effettuati attraverso la tecnica di risonanza magnetica funzionale (fMRI), sia in condizioni di stimolo (task emotivo-cognitivi) che durante lo stato di riposo (resting state), non solo per valutare quali cambiamenti neurali avvengano dopo un percorso di psicoterapia, ma anche per discriminare eventuali specificità della psicoterapia psicodinamica rispetto ad altre tecniche.
L’insieme dei 38 studi ritenuti valutabili secondo i parametri di ricerca applicati, ha permesso di esaminare un campione complessivo di più di 1600 soggetti.
Da un’analisi iniziale sui risultati emersi da tutti gli studi, senza concentrarsi sulle differenze tra i diversi tipi di tecnica terapeutica, si evince chiaramente che dopo un percorso di psicoterapia avvengono cambiamenti in alcune aree corticali particolarmente interessanti. In primo luogo viene a modificarsi la corteccia orbitofrontale (OFC), un’area mesolimbica ritenuta particolarmente importante nel controllo e nell’organizzazione del comportamento edonico, nell’attribuzione di significato attraverso l’integrazione di stimoli motori e viscerali e nell’apprendimento. Un aumento della sua attività rifletterebbe una maggiore risposta agli stimoli piacevoli e sarebbe predittivo di una buona risposta terapeutica. Altra area individuata nel cambiamento terapeutico è la corteccia insulare, ben nota nella sua funzione di ponte e filtro tra regioni implicate nel processamento degli stati interni e altre maggiormente implicate nella relazione con l’ambiente esterno. E’ all’insula che viene attribuita la funzione di snodo per i processi regolatori allostatici ed omeostatici nelle interazioni affettive.
Ad un secondo livello di indagine, in cui gli autori cercano di rilevare cambiamenti neurali specifici per ogni tecnica indagata, viene evidenziato che negli studi svolti con paradigmi sperimentali che includono la presentazione di stimoli di tipo emotivo-cognitivo, oltre al coinvolgimento aspecifico dell’insula, risultano invece coinvolte aree frontali in modalità differente a seconda del tipo di psicoterapia. In particolar modo, le psicoterapie psicodinamiche interverrebbero maggiormente in un cambiamento funzionale di aree frontali superiori ed inferiori, mentre le cognitivo-comportamentali agirebbero sulle frontali mediali. L’analisi dei cambiamenti neurali visibili durante lo stato di riposo non aggiunge ulteriore specificità e possibilità di differenziazione tra le diverse tecniche, in quanto i cambiamenti neurali evidenziati risultano a carico, ma in maniera aspecifica e valida per tutti i tipi di psicoterapia, della corteccia del cingolo anteriore dorsale, che è parte del network della salienza.
Prendendo dunque in esame i cambiamenti neurali più direttamente attribuibili alle psicoterapie dinamiche, il risultato più chiaro appare quello a carico di aree frontali superiori ed inferiori, implicate, oltre che nel linguaggio, anche nel controllo sia inibitorio che di modulazione dei processi bottom-up.
Va sottolineato che l’analisi oggetto del presente lavoro ha potuto riguardare solo una minoranza di studi che sono stati effettuati specificamente in relazione ai trattamenti psicodinamici e questo naturalmente limita il potere statistico dell’analisi applicata. Tuttavia, il limite intrinseco del lavoro è quello relativo al panorama più generale degli studi sulle terapie psicodinamiche e psicoanalitiche in particolare, cioè la difficoltà maggiore che per altre applicazioni terapeutiche di svolgere studi longitudinali. I cambiamenti psicologici che la tecnica psicoanalitica cerca di promuovere, oltre ad appartenere all’ambito della percezione soggettiva, e non sintomatologica e oggettiva, del cambiamento, sono difficili da indagare, avvengono in tempi più lunghi e vanno messi in relazione a fattori terapeutici complessi che riguardano la qualità della relazione con il terapeuta. E’ soprattutto per questo motivo che la numerosità di studi sulle psicoterapie psicodinamiche, come evidenziato dagli autori di questa ricerca, è molto ridotta, venendosi a creare così un circolo vizioso in cui alla difficoltà intrinseca del livello di indagine si aggiunge l’apparente inesistenza di risultati attendibili. Va pertanto dato particolare merito a quei ricercatori che si premurano di rendere le psicoterapie psicoanalitiche oggetto di un’indagine così difficile da attuare e in tempi necessariamente più lunghi, non sempre adeguati ai tempi medi di pubblicazione di lavori accademici.
Al presente lavoro va dato l’ulteriore merito dell’accuratezza metodologica che valorizza e legittima ulteriormente i risultati estrapolati.