Psicologia Clinica Perinatale babycentered
Come si costruisce la mente umana
Antonio Imbasciati-Loredana Cena
Recensione di Cristiana Pirrongelli
“Come si costruisce la mente umana”, è il quinto libro di Antonio Imbasciati e Loredana Cena, curatori e per gran parte autori di questo libro, incentrato come i precedenti, sulla psicologia clinica della perinatalità con approccio babycentered. E può essere considerato la “summa” del lavoro che nell’ultimo decennio si è sviluppato attorno e all’interno dell’Unità di Psicologia Perinatale dell’Università di Brescia. In una cornice teorica che integra la Psicoanalisi, l’Infant Research, la Teoria dell’Attaccamento e le Neuroscienze, la Psicologia Clinica Perinatale intende diffondere una conoscenza che sia di sostegno non solo in ambito psicologico e sanitario, ma che arrivi a svolgere una funzione di valutazione e di sostegno per le famiglie che si apprestano a entrare nell’ambito della genitorialità. L’approccio è, come dicevamo “centrato sul bambino” come ultimo fruitore di valutazioni attenzioni e cure che, a partire dalla fase gestazionale, devono coinvolgere l’intero nucleo familiare che sarà responsabile in larga misura della nascita di una mente umana. È un libro a moltissime voci, grazie ad alcuni interventi esterni e al fatto che, dall’originario centro di Brescia, sono nate unità operative presenti ormai in tutta Italia. I riferimenti bibliografici del testo sono ricchissimi e molto aggiornati, testo ricco di vignette e casi clinici che spiegano quel che può avvenire nella storia di una gestazione, non solo nei consueti setting analitici ma anche nei gabinetti medici, nelle sale operatorie, nelle cliniche, negli ambulatori, quando a trattare la questione è un operatore formato psicodinamicamente.
Dei primi sette capitoli è autore Antonio Imbasciati che ripropone, rielaborandoli, concetti già esposti nei precedenti volumi ed in particolare nel recente “ Il futuro dei primi mille giorni di vita” del 2018: i primi mille giorni di vita come “la matrice decisiva da cui originerà la futura persona adulta”, il concetto di bodybrainmind, l’apprendimento degli affetti che si rifà alle teorie delle Neuroscienze affettive di Jaak Panksepp, l’unitarietà psicosomatica “corpo cervello mente”, gli effetti miopici della nostra cultura su concetti ambigui come salute o sanità e in ultima analisi, quale sia la “normalità” per la mente.
Imbasciati non trascura di riproporre le sue personali idee riguardo a quell’ ambito estremamente sensibile che riguarda il passaggio dalla dimensione sessuale alla generatività, il complesso mondo della procreazione medicalmente assistita e, per ultimo, la mortalità perinatale e il lato oscuro dell’apparente progresso legato all’alta sopravvivenza dei bambini che, in altra epoca, sarebbero morti.
Imbasciati si chiede “che cosa potrà succedere nella generatività e genitorialità di questi bambini diventati adulti? E i figli di questi figli?”. Bambini il cui bodybrainmind sarà attraversato da notevoli iniziali danni come dolore e offese al proprio corpo nel momento del nascere della sua sensorialità, da separazioni e contatti incostanti con caregivers stressati. Tutto ciò, sia pur in modo diverso da caso a caso, potrà evidenziare nel tempo i suoi effetti. Imbasciati ripropone la carta dei diritti dei nascituri (Imbasciati & Cena, 2017) e il diritto di un bimbo anche in utero, ad avere “un’adeguata garanzia di un suo sviluppo senza deficit o menomazioni” (Imbasciati, 2017a, b).
L’articolo di Drina Candilis-Huiman, Psicoanalista e Senior Researcher del Centro di Psicoanalisi di Medicina all’Università Diderot di Parigi, allieva di Berry Brazelton noto pediatra americano, è un originale lavoro sulla nascita dell’individuo in quella fase che va dall’essere feto a diventare neonato. La relazione è incentrata sul concetto di epigenesi non semplicemente intesa come una relazione tra “innato” e “acquisito” bensì come “anello retroattivo tra il soggetto e il suo ambiente che funziona in entrambi i sensi, probabilmente già dalla fase embrionale del feto”. Un esempio fra tutti, l’effetto epigenetico del dolore sui nati prematuri. Recenti studi hanno dimostrato un accorciamento dei telomeri in questi bambini sottoposti a terapie dolorose per mantenerli in vita. I telomeri hanno a che fare con la longevità della persona in oggetto.
L’autrice riporta numerosi studi sulla sensorialità e sulla motricità fetali. Al feto viene attribuita la precocissima messa a punto di un sistema somato-estesico nella zona buccale (il muso) e, piuttosto anticipatamente, anche lo sviluppo del sistema vestibolare che orienta il feto nell’utero in diversi momenti, non ultimo il posizionamento prenascita. Studi sulla sensibilità olfattiva, gustativa e odorifera, mostrano, già in utero, una percezione dei gusti materni e dell’ambiente culturale in cui cresce. Rifacendosi agli studi sul “sonoro prenatale” di Susanna Maiello, questo viene inteso come “preludio alla prossimità e alla distanza” e quindi un “pre-oggetto”. Il feto viene descritto come immerso in un bagno di linguaggio le cui tonalità musicali o affettive lasciano tracce che sono in grado di inscriversi o meno a seconda degli effetti della rimozione primaria. Per quanto riguarda la vista sappiamo che a 22/23 settimane, una forte luminosità può essere fonte di grande dolore per il prematuro. La motricità è certamente presente a livello fetale: alcuni studi sembrano mostrare una minima capacità reattiva a eventi stressanti, con indietreggiamento (amniocentesi). Delle emozioni nel feto si sa poco, a parte smorfie o attività ripetute simili ad “un bisogno di scarica”. E tra la 21 e la 24 esima settimana il feto è in grado di emettere rumori simili al pianto se si interrompe la gravidanza, probabilmente legato alla sgradevole esperienza dell’aria a contatto con la faringe. Riguardo invece all’osservazione del neonato, lo “zoccolo duro” sul quale l’autrice ritiene debbano poggiarsi le osservazioni, propone una visione del bebè quale un sistema dinamico su diversi piani: primum il sistema neurovegetativo (osservare segni di stress come tremori o alterazioni cutanee), deinde il sistema tonico-motorio perché molto dipende ad esempio da come lo si prende in braccio, terzo come il bambino organizza il passaggio tra i diversi stati come la veglia e il sonno con tutti i diversi passaggi intermedi e, quarto, il sistema dell’orientamento e dell’interazione, capacità che si possono sviluppare solo se i primi tre sistemi si equilibrano non in uno stato di omeostasi come sosteneva Freud (vedi narcisismo primario) ma sulla base di una interazione permanente con l’altro che fa dell’ambiente, o dell’altro, “un appoggio o sostegno all’espressione delle capacità personali del bebè”.
Paola Viziello ci porta nel mondo delle Fecondazioni Medicalmente Assistite, uno dei paradigmi della medicina della complessità e una delle sfide del terzo millennio. Questo tipo di interventi assistiti con la tecnologia, entrano a far parte di un dominio ove a essere più influenzabile, è il livello di consapevolezza. L’Unheimlich freudiano, il perturbante diventa tale non solo perché si vive quel che non si conosce ma perché si entra in contato con “l’incertezza intellettuale”, con qualcosa con cui “non ci si raccapezza”. Dobbiamo pensare, dice l’autrice, ad una nuova popolazione di persone che costituiscono le nostre comunità che scelgono una genitorialità, talora o spesso senza sesso e dalla quale nasceranno concepimenti molto diversi, esperienze di gravidanza “a noi ancora sconosciute anche nella qualità del futuro relazionale che preparano”. Coppie o donne che affideranno un’azione altamente personale ed intima ad un terzo, che si insinuerà nella triade genitori bambino, come funzione, al posto di una processualità vitale. L’autrice rileva, con il suo occhio analitico, una massiccia presenza di aggressività in queste esperienze di nuova genitorialità complessa, ove donne coinvolte spesso esprimono racconti o sogni nei quali paiono oscillare tra oggetti parziali e oggetti estranei, e il confine varcato pare fornire al corpo quasi infinite opportunità per soddisfare la mente ma…“…non sappiamo ancora se il corpo riuscirà a sopportare la mente che insegue tutti questi sogni e fantasie…”… “C’è un nuovo modo di essere un maschio o una femmina di fronte alla generatività e alla genitorialità, siamo su temi di confine tra natura e cultura, tra regressione e progresso, tra salute e malattia, tra funzione e processo”. Il tempo e lo spazio riguardo a questi tipi di gravidanze assistite cambiano: invece che risorse, il tempo che occorre all’embrione per crescere e poi al feto per svilupparsi, può diventare spazio o tempo persecutorio aldilà e oltre il lutto della sterilità.
Il vuoto lasciato dal bambino immaginario per via della sterilità può restare un vuoto e può non essere sostituito dal nuovo figlio nato da donatore o da fertilizzazione in vitro. Allo stesso modo, in un pericoloso processo di identificazione proiettiva, quel vuoto di una fecondazione fallita può entrare nella terapia con queste pazienti “come uno strappo nell’utero analitico contenitore non sufficientemente solido per poter proteggere il nuovo figlio”. Lì è necessario tenere fermi alcuni presupposti teorici e strumenti di lavoro e certamente il connubio neuroscienze e psicoanalisi e il costrutto mente corpo hanno dato grande impulso all’osservazione multidimensionale dei fenomeni naturali e delle trasformazioni culturali proprio sottolineandone l’intreccio. Il controverso dualismo cartesiano deve tradursi oggi appunto in un monismo duale che renda l’idea della simultaneità che alcuni eventi possono assumere. “Ad un desiderio di generatività castrata può forse essere inclusa una progettualità generativa e una genitorialità futura dai quali, “quanti” consistenti di energia mentale si spostano dall’atto originario al progetto, dal presente al futuro” “Dobbiamo però convenire che questi aspetti sono un debito pagato alla cultura corrente del problem solving ma anche del vivere senza un presente forte, tutti più sbilanciati in un altrove di spazio e in un futuro di tempo, in uno stile di vita per progetti più che per imprevisti come la vita prevede”. Viziello porta poi una gran messe di dati epidemiologici e statistici sull’attualità di tali fecondazioni assistite, sull’incremento o meno di patologie cromosomiche, la tendenza a conoscere o far conoscere il donatore a seconda del tipo di coppia e conclude con un richiamo alla necessità di tenere a mente il ruolo del complesso Edipico vista la presenza del terzo, e del ruolo che gioca nelle fecondazioni medicalmente assistite. I casi clinici riportati a fine capitolo, mostrano la complessità delle varie dimensioni che entrano in gioco e la necessità di una formazione altrettanto complessa e raffinata per fare fronte a questi nuovi mondi così vasti e ancora poco conosciuti.
Sarah Randaccio, nel suo capitolo, porta l’esperienza di una psicoanalista nell’ambito della tecnica ecografica e dei traumi con cui inevitabilmente capita di venire a contatto. Malformazioni, morti in utero, aborti terapeutici. Con l’ausilio di numerose vignette cliniche che consigliamo di leggere, mostra quanto speciale debba essere la competenza richiesta, in particolare una formazione psicoanalitica che consenta “l’incontro con l’invisibile e con l’indicibile senza esserne travolti, consentendone quando possibile integrazione in una situazione ove pensiero e emozioni possono essere temporaneamente congelati e l’incontro con un altro, capace di nuotare in un mare diventato repentinamente burrascoso senza affondare, sostiene la capacità di ritorno alla vita e nuovi fertili pensieri.” Nel capitolo “la storia prima della storia”, Miriam Monticelli e Rossella Coveri, ci introducono alla pre-infant observation, interazioni con madri incinte nel loro ambiente familiare. Freud nel 1926 scrive: “Tra la vita uterina e la primissima infanzia, vi è molta più continuità di quello che non ci lasci credere l’impressionante cesura della nascita”. Concetti come personalità fetale della pioniera Romana Negri, allieva di Meltzer, e esempi di pre-infant observations, tecnica per la quale va citata Gina Ferrara Mori, che ha esteso il metodo di Esther Bick al periodo della gravidanza, sono riportati attraverso numerosi esempi clinici che consigliamo di leggere. Raccogliere il clima emotivo della madre o della famiglia che attende il nascituro, mostra come sia possibile iniziare a pensare all’esperienza che il feto sta facendo in quel momento dentro l’utero materno nella sua famiglia, diventando così testimoni del suo sviluppo a partire dalle sue origini.
Diversi sono gli articoli o e i richiami che mostrano l’influenza del padre sullo sviluppo del bambino. Anche il maschio manifesta una predisposizione biologica su base evoluzionistica a prendersi cura dei bambini, documentata da modificazioni ormonali e neurobiologiche (aumentati livelli di ossitocina, diminuzione del testosterone, aumento del cortisolo e anche della prolattina). Quando un uomo si prende cura di un neonato le aree e circuiti cerebrali attivati sono gli stessi nell’uomo e donna. In particolare, nel capitolo tredicesimo, scritto a più voci, si riportano i dati di uno studio empirico che mostra un ritardo nello sviluppo psicomotorio di neonati pretermine, accuditi da padri con un tipo di attaccamento “insicuro”.
Antonio Imbasciati, nel suo articolo su migranti e genitorialità, si chiede quale sarà l’effetto transgenerazionale che osserveremo nel tempo sulla mente dei bambini e futuri genitori di altri bambini. Certamente dobbiamo “integrare” i migranti, afferma, ma si pone una domanda cruciale: “Quali possibilità abbiamo di attuare una effettiva integrazione nell’equilibrio interno che costituisce una buona generatività e soprattutto una buona genitorialità?”.
La seconda parte del libro, “Prendersi cura dei bambini, curando i genitori” si apre con due articoli di Loredana Cena e Alice Trainini Le autrici riportano i dati di tutta la ricerca empirica internazionale nell’ambito della depressione e dell’ansia perinatali, partendo dal presupposto che le funzioni fisiologiche e fisiopatologiche inerenti al concepimento, alla gestazione, al parto, alla nascita, al puerperio, all’allattamento, siano modulate attraverso l’asse psicosomatico da dinamiche psichiche, in una interazione costante all’interno del bodybrainmind materno, del bambino e dei familiari. Tratta dei tipi di attaccamento e della regolazione affettiva, di prevenzione e fattori preventivi secondo il modello multifattoriale biopsicosociale e i possibili interventi psicosociali nel periodo pre e post natale. Molto stimolanti le osservazioni sulle modalità di valutazione sperimentali delle disarmonie interattive precoci e gli studi neuroscientifici, soprattutto sull’emisfero destro, sulla corteccia prefrontale, aree orbito-frontali e sistema limbico che costituiscono il substrato neurobiologico dei legami di attaccamento. Il concetto di sintonia e sincronia vengono visti come centrali nella dimensione traumatica. I disturbi psicosomatici nella prima infanzia, vengono definiti come canali di comunicazione corporea di bisogni fisici e emotivi. “Il corpo del neonato viene considerato come equivalente ad una scena psichica”.
Nel capitolo diciassette, Loredana Cena entra nel vivo di cosa significhi prendersi cura dei bambini curando i genitori. Gli studi di Bowlby e di Winnicott, occupano un posto centrale nella psicologia clinica perinatale babycentered. L’autrice sottolinea come la trasmissione di messaggi ovviamente non verbali, nell’interazione tra genitore e neonato, passi attraverso modalità sensoriali, la più importante delle quali è quella tattile: la pelle del bimbo e il contatto con la pelle della madre. Anche la propriocezione e la motricità sono fondamentali come indici del grado di sintonizzazione dei messaggi che passano all’interno della comunicazione primaria. Schore, Siegel e Fox, hanno studiato la regolazione emotiva in correlazione a quella cerebrale. Tali studi vedono come dominante l’emisfero destro rispetto al sinistro, entro i primi mille giorni di vita. Tutte le cure materne e paterne, la capacità o incapacità di sintonizzazione con il bambino, saranno attitudini che daranno luogo alla nascita della mente di bambini che a loro volta le trasmetteranno ai loro figli in modo transgenerazionale La memoria implicita, che è quella che raccoglie le esperienze affettivo-emotive, sperimentate dal bimbo nei primi giorni di vita, non sarà mai rievocabile, consapevolizzabile, ma sarà la base delle capacità funzionali del bambino per ogni ulteriore apprendimento.
L’autrice quindi espone diverse modalità di assistenza attualmente in atto nei vari paesi, per assistere madri e padri con diverse patologie, per ridurre il rischio per genitori e bambini. Diversi sono i modelli (Kramer, Fraiberg, Seligman, Liebermann, Vallino, Steele, Riva Crugnola, Ierardi).
Secondo Stern, che le vie di ingresso agli interventi precoci nelle dinamiche genitore- bambino, utilizzino un approccio di un tipo o di un altro(Brazelton & Kramer, Bruschweiler & Stern, McDonought, Fivatdepeursinge), quel che è fondamentale è che si crei un contesto di holding, una figura buona che accompagni la donna, i genitori, in questo cambiamento di ruolo, all’interno di un setting diverso, che consenta al terapeuta una maggior libertà di espressione verbale e non verbale, di affetto, condivisione comprensione.
Particolare attenzione viene dedicata ai diversi modelli di interventi precoci di Stern che prevede anche video osservazioni e l’individuazione di elementi non verbali all’interno di micro eventi che fanno parte di macro eventi (come una depressione materna). Tali interventi cambiano a seconda delle fasi di sviluppo del bambino. Beebe, Cohn, Tronick e Threvarten, sono altri autori che hanno dato un fondamentale contributo alla osservazione delle fasi precoci di vita del neonato.
Il libro si conclude con una serie di risultati frutto di esperienze su tutto il territorio italiano, dello studio “screening e intervento veloce nelle sindromi d’ansia e depressione perinatale. Prevenzione e promozione della salute mentale della madre-bambino-padre”. Le unità operative dell’Osservatorio di Psicologia Perinatale di Brescia, hanno colonizzato ormai quasi l’intero territorio italiano, dal nord fino alla Sicilia e stanno attivamente portando avanti questo ed altri progetti legati alla psicologia perinatale babycentered.