Rissa in galleria_ Umberto Boccioni
A cura di Franco De Masi
L’attacco di panico è caratterizzato dall’insorgere improvviso di episodi di angoscia intensa che sopravvengono senza alcuna prevedibilità e senza la possibilità di essere bloccati. Si accompagna a forti manifestazioni neurovegetative, quali palpitazioni, tachicardia, vertigine, tremori corporei, diarrea o sudorazione eccessiva e soprattutto sensazione di soffocamento.
L’opinione che avanzo é che la crisi di panico abbia un’origine squisitamente psichica capace di scatenare una risposta neurobiologica specifica e automatica.
E’ possibile, infatti, isolare due momenti progressivi dell’attacco: il primo, in cui l’angoscia è ancora avvertita psichicamente, e il secondo, in cui la partecipazione corporea è prevalente e il terrore diventa angoscia somatica incontrollata.
La sequenza
Nell’attacco di panico è il corpo a parlare della propria morte o, meglio, della propria agonia. Nelle persone che soffrono di attacchi di panico i circuiti neurovegetativi, che connettono la coscienza ai segnali del pericolo, sembrano talmente esaltati da diventare indipendenti da ogni controllo razionale. Il paziente ad un certo livello “sa” che non morirà, ma, nello stesso tempo, perde la capacità di arginare la paura e “crede” di morire.
Una volta comparso, l’attacco di panico tende inesorabilmente a ripetersi.
Chi lo ha subito, lungi dall’essere rassicurato dal fatto di essere sopravvissuto o dal convincersi dall’inconsistenza dei suoi terrori, sembra sempre più incline a farsene catturare. Un elemento molto importante nella preparazione e nello scatenamento dell’attacco è il ruolo giocato dall’immaginazione.
Una delle ragioni del suo ripetersi e aggravarsi è il condizionamento che si stabilisce nella mente tra stimolo, immaginazione e risposta emotiva. La risposta emotiva e neuro-vegetativa è un prodotto dell’immaginazione che concretizza la percezione e la realtà del pericolo di morte. Lo scampato pericolo rafforza paradossalmente il successivo allarme.
Un contributo neuroscientifico
Il neuroscienziato Joseph LeDoux (1990) ha identificato i percorsi inconsapevoli della paura e ne ha proposto una suddivisione in più semplici e più sofisticati. I primi sono più veloci e meno discriminanti, i secondi più precisi ma più lenti.
E’ possibile identificare tre percorsi o meglio tre livelli del percorso della paura:
1) Il circuito primitivo della paura governa il repertorio di emergenza che consente di mettere in atto reazioni immediate quali la lotta e la fuga. Scatena le reazioni ormonali e neurovegetative connesse alla difesa. E’ la risposta attacco-fuga.
La caratteristica del circuito principale della paura sta non tanto nella precisione della risposta quanto nella rapidità e nella globalità della sua azione.
Solo successivamente, sulla base delle informazioni che provengono dalla corteccia cerebrale, il circuito primitivo della paura può riesaminare le decisioni iniziali e adeguare le reazioni alla situazione di pericolo.
2) Il circuito razionale della paura è quello che va dalla corteccia prefrontale al sistema limbico. Questo sistema è più lento ed elaborato, ma permette di valutare con maggiore attenzione e realismo la situazione generale, prendere decisioni e valutare la risposta.
3) Un ultimo circuito è quello riflessivo che è caratterizzato dalla autoconsapevolezza, dalla coscienza di provare paura e dalle ragioni di questa.
Prendiamo come esempio un uomo che cammina di notte in un bosco. Un rumore qualsiasi può suscitare in lui una reazione di allarme, con lo scatenamento dei segnali neurovegetativi legati alla paura. Solo in un secondo tempo gli è possibile capire che l’allarme era ingiustificato, era un innocuo stormire di fronde. In questo caso il segnale di allarme è stato attivato attraverso la via più breve, quella che fa capo all’amigdala.
Il circuito primitivo della paura, che si sottrae al controllo della coscienza, comporta l’inconveniente che il riconoscimento del pericolo può essere falso; in questo caso la discriminazione avviene solo a posteriori cioè dopo che è stato scatenato il corteo neurovegetativo della paura.
Può esserci dunque un falso allarme che viene riconosciuto come tale solo dopo che lo stimolo è stato scrutinato dalla coscienza. E’ interessante che il primo riconoscimento dell’oggetto capace di produrre angoscia avviene in primo luogo per vie completamente inconsapevoli e che sfuggono al controllo razionale.
Da quanto finora prospettato risulta suggestivo immaginare che l’angoscia dell’attacco di panico risulta imprigionata nel circuito primitivo della paura, il che spiegherebbe l’immediatezza e la non discriminazione tra pericolo reale o immaginato.
Pericolo immaginato che equivale a quello reale per chi subisce l’attacco di panico anche se, agli occhi di un osservatore esterno, il pericolo non esiste.
Il punto di vista psicoanalitico
L’attacco di panico in analisi viene considerato un sintomo di una complessa ma aspecifica sofferenza del sé, espressione del venir meno di alcuni parametri necessari al suo funzionamento.
L’angosciosa sensazione di non comprendersi porta all’accumulo dell’ansia che, nel corso della crisi, si travasa nel corpo e si esprime in un linguaggio viscerale, sottraendosi sempre di più alla possibilità di essere raffigurata psichicamente.
Gli psicoanalisti sanno tuttavia che le fobie e gli attacchi di panico sono solo un sintomo di una situazione molto più complessa: sono l’espressione di un difetto di costituzione della personalità.
Alcune volte gli attacchi di panico compaiono nel corso di crisi di identità, nei momenti di trasformazione (entrata nell’età adulta, crisi della mezza età) o come reazioni psicosomatiche alla separazione, ma indicano sempre una mancata strutturazione del sé.
Nei casi più semplici l’attacco di panico segue alla caduta di assetti narcisistici. Per questo motivo sono particolarmente frequenti nelle crisi di mezza età (dove il mito della propria efficienza, bellezza o successo non è in grado di sostenere l’angoscia per il limite della propria esistenza) o nelle reazioni all’abbandono dove la separazione dal partner viene sentita come un crollo del sè e delle proprie sicurezze.
Conclusioni
Il mio punto di vista è che i sintomi somatici, che riconoscono un’origine neurobiologica, non sono direttamente legati a un particolare conflitto inconscio, ma piuttosto a una costellazione psicologica ed emotiva di base in cui la funzione di contenimento dell’angoscia è andata perduta.
Penso, infatti, che l’attacco di panico sia l’espressione del fallimento di quelle funzioni inconsce che modulano e monitorizzano lo stato emotivo.
Nelle condizioni di stress non è possibile utilizzare quell’insieme di operazioni inconsapevoli necessarie a trasformare i contenuti emotivi per renderli idonei al funzionamento della vita psichica
In altre parole si viene a configurare una rottura simile a quella del disturbo post-traumatico da stress in cui la persona, in uno stato di ipervigilanza, cade improvvisamente preda di attacchi di terrore legati associativamente all’episodio traumatico.
L’attacco di panico, ricorrente espressione di sofferenza del sè, ci dice che la membrana protettiva della mente (Freud, 1920) si è lacerata.
Lo scatenamento dei sintomi, che è sostenuto da un continuo rimando dalla psiche al soma e viceversa, si collega a un micro-delirio, limitato nel tempo e nello spazio e legato ad alcuni oggetti, luoghi o pensieri, che origina nell’isolamento e nell’angoscia.
La risposta neurovegetativa, biologicamente predeterminata, potenzia a sua volta le costruzioni traumatiche nell’immaginazione attraverso il ruolo determinante dell’angoscia proveniente dal corpo (terrore somatico).
E’ possibile isolare tre livelli, da quello più a valle a quello più a monte, che sono strettamente interconnessi nel configurare l’attacco di panico.
Il livello inferiore, quello più a valle, è sotto il controllo dell’amigdala ( l’organo cerebrale che regola tutte le reazioni neurovegetative della paura) ed è in grado di scatenare le reazioni somatiche.
Il livello intermedio, è quello della memoria traumatica che costruisce i nessi associativi e le immagini visive o mnestiche che entrano nell’immaginazione catastrofica.
Il terzo livello, quello superiore, è connesso alla struttura della personalità, alle esperienze infantili o alle difese psichiche, cioè a quella complessa configurazione dinamica che non solo dà origine al sintomo ma che condiziona l’intero mondo interno e relazionale del paziente.
Le differenti terapie, che partono da ipotesi etiopatogenetiche divergenti, si differenziano in realtà per i diversi livelli in cui cercano di agire.
Agendo al livello inferiore, quello più a valle, gli psicofarmaci cercano di ridurre l’intensità delle reazioni neurovegetative scatenate dal sistema limbico e di combattere lo stato depressivo di base.
La terapia cognitiva, agendo a un livello intermedio, cerca di correggere la distorsione percettiva, che genera la paura, mediante strategie di decondizionamento e graduale esposizione del paziente allo stimolo che induce il terrore.
Entrambi questi due approcci hanno lo scopo di liberare il paziente dal sintomo del panico.
La terapia psicoanalitica, che considera l’attacco di panico conseguenza di un disturbo dell’identità personale e della crisi di assetti difensivi, ha come scopo quello di agire a livello strutturale e non puramente sintomatico.
L’esperienza clinica mi ha convinto che è indispensabile in ogni caso lavorare in seduta sull’attacco di panico, focalizzandolo ogni volta che si manifesta e invitando il paziente a descrivere le sensazioni, percezioni o pensieri che l’hanno preceduto e accompagnato.
In questo modo è possibile cominciare a riconoscere come si formano i sintomi, in quali situazioni più facilmente compaiono e quale é il ruolo dell’immaginazione catastrofica.
Il paziente ha così la possibilità di rivivere in seduta la vicenda traumatica che viene analizzata, condivisa con l’analista e sperimentata in una sequenza potenzialmente pensabile.
Questo tipo di lavoro analitico permette al paziente di prendere atto del proprio contributo al costituirsi dell’attacco e ha il vantaggioso effetto di liberare nuovi spazi ed energie per lo sviluppo del processo analitico.
BIBLIOGRAFIA
De Masi, F. (2004), The Psychodynamic of Panic Attack: a Useful Integration of Psychoanalysis and Neuroscience. Int. J. Psychoanal. 85, pp. 311-336.
Freud, S. (1920) Al di là del principio del piacere OSF, vol 9, Boringhieri Torino. 1977.
LeDoux, J. (1996) Il cervello emotivo Alle origini delle emozioni. Tr. It. Baldini e Castoldi 1998.