Rooze Mirijan
A cura di Maria Teresa Palladino
L’anoressia è un disturbo del comportamento alimentare che comporta un rifiuto più o meno grave ad alimentarsi. L’obiettivo è quello di mantenere uno stretto controllo sul peso per evitare di ingrassare come parte di un bisogno di controllo totale del corpo e delle sue funzioni. Implica anche una distorsione dell’immagine corporea per cui viene negata l’effettiva condizione di debilitazione fisica. Inoltre esiste una negazione di stimoli come la fame o la stanchezza spesso connessa alle attività di fitness messe ossessivamente in atto al fine di mantenere sotto controllo il peso. Questo insieme di comportamenti implica quasi sempre una situazione di amenorrea e può arrivare nelle forme estreme a provocare conseguenze permanenti sul piano corporeo fino a mettere in pericolo la vita stessa.
E’ un disturbo che spesso si presenta alternato al suo opposto, la bulimia, caratterizzata da abbuffate compulsive di quantità e qualità di cibo notevoli con una sensazione, durante l’episodio, di perdita di controllo. Nella bulimia il tentativo di controllare il peso viene spesso messo in campo attraverso il vomito autoindotto o con l’abuso di farmaci lassativi e/o diuretici. L’aspetto in comune è il desiderio di assoluto controllo sul corpo.
L’anoressia riguarda prevalentemente giovani donne nella fase adolescenziale benchè sempre più spesso abbiamo esperienza del permanere di questa sintomatologia anche in età adulta magari in forme meno gravi di fobia alimentare e come esito di anoressie conclamate in adolescenza. Inoltre, negli ultimi anni, è aumentato il numero di adolescent maschi coinvolti seppure in percentuale minore rispetto alle ragazze. (10 a1). Per questi ultimi parliamo però di anoressia inversa o vigoressia, solo in parte sovrapponibile ai disturbi alimentari femminili ed espressione di problematiche legate all’identità di genere.
I primi a parlare di anoressia furono alla fine dell’ 800 Lasegue e Gull che la descrivono con termini molto simili a quelli con cui viene ancora identificata nel DSM .
Freud parla di rifiuto del cibo in collegamento con la melanconia (1895) e come espressione della rimozione dell’erotismo orale (1905).
In ambito Kleiniano si sottolineano le paure paranoiche di essere avvelenati o la paura di attaccare e mettere in pericolo gli oggetti interni buoni.
Dalla seconda metà del secolo scorso la problematica anoressica ha subito un incremento notevole, diffondendosi prima tra le giovani donne della borghesia e poi allargandosi a tutte le fasce sociali tanto che si può parlare con Di Chiara di sindrome psicosociale (Di Chiara 1999) o con Devereux(1951) di disturbo etnico. Le forme in cui si presenta sono variegate e, se rappresentano senz’altro l’espressione più diffusa di sofferenza psichica del nostro tempo in ambito adolescenziale femminile, si pongono, per altro, in una zona di confine con la “normalità” del perseguimento di un ideale ascetico di bellezza che sembra essere il mito della femminilità contemporanea.
Parlare di disturbo del comportamento alimentare significa in ogni caso mettere l’accento sul comportamento come canale privilegiato di comunicazione della sofferenza psichica senza entrare nel merito di eventuali quadri psicopatologici sottostanti.(Riva 2009).
Infatti sul fatto che esista una corrispondenza tra un quadro psicopatologico specifico e l’anoressia ci sono opinioni controverse.
Su questo punto Anna Nicolò (2010) evidenza come si debba distinguere tra situazioni in cui l’anoressia è sindrome da quelle in cui è sintomo di strutture di personalità sottostanti celate da questo. In questo senso l’Autrice distingue I casi in cui l’anoressia sembra riallacciarsi a disturbi evolutivi adolescenziali più o meno incisivi e che opportunamente affrontati e decodificati hanno spesso una risoluzione abbastanza veloce, da situazioni, più gravi, in cui sembra strutturarsi invece una sorta di conversione isterica. In questi casi più gravi si può definire con Bollas (2000) e Young-Bruehl Cummins(1993) l’anoressia come la forma moderna di isteria. Ancora più impegnative, per Nicolò sembrano essere invece quelle situazioni in cui l’anoressia si presenta come una sindrome complessa vera e propria collegata con amenorrea, iperattività e con una intensità e perseveranza della sintomatologia che possono portare ad un rischio di morte.
L’Autrice evidenzia come questa possa essere invece un sintomo che rappresenta una difesa da un breakdown evolutivo perché, attraverso l’insieme dei comportamenti anoressici che permettono un controllo della realtà e del corpo, si ottiene l’effetto di tenere a bada il conflitto tanto nel mondo interno quanto in quello esterno, il che è particolarmente importante soprattutto nella fase adolescenziale.
I vari autori sono comunque concordi nel non ritenere questa patologia come esclusivamente intrapsichica, ma come luogo di incontro di problematiche intrapsichiche, relazionali e sociali.
Sul piano intrapsichico il tema centrale che impegna l’anoressica e su cui il suo sviluppo sembra incagliarsi è quello della separazione –individuazione proprio nel momento in cui la spinta ormonale indirizza verso una definita costruzione dell’identità di genere.
In questo processo l’anoressica sembra essere in conflitto con il modello femminile e soprattutto con quello materno in uno sforzo di acquisire una separatezza dalla madre che evidentemente non è stata conquistata in una fase precedente e che fa fatica a delinearsi essendo in conflitto con un desiderio contemporaneo di fusione (Breen 1989). Il terreno del conflitto è appunto il corpo attaccato nelle sue forme femminili e nelle sue funzioni procreative quasi che possedere un corpo diverso sia l’unico modo per differenziarsi ed evitare l’equazione tra diventare adulta e diventare la madre (Hughes 1985). Avere un corpo diverso da quello della madre sembra realizzare questa istanza L’attacco al corpo è concreto e testimonia la difficoltà delle pazienti alla mentalizzazione e la preferenza per l’agire piuttosto che per il pensare. Questa è una tendenza tipica dell’adolescenza e che racconta la fatica di questo momento evolutivo a rappresentare i conflitti traducendoli in pensieri e raccontandoli con le parole. La tendenza è ad esprimerli con comportamenti e l’attacco al corpo sessuato ne è un esempio. Certamente anche se si inscrive in un problema specifico della adolescenza, questa difficoltà a mentalizzare il corpo si deve probabilmente fare risalire ad ancora più precoci difficoltà di rispecchiamento che la bambina ha incontrato nel rapporto con la propria madre probabilmente più pronta a proiettare contenuti personali che ad accogliere e rispecchiare gli stati d’animo della figlia.
In questo sforzo di distacco dal modello materno l’adolescente si rivolge cosi ad un modello paterno vissuto come più potente, più indipendente, più vincente.
L’obiettivo diventa far perdere o meglio non fare acquistare le caratteristiche femminili che sarebbero fisiologiche nel processo di sviluppo per acquisire un corpo fallico che, quando non del tutto emaciato e quindi scheletrico, diventa corpo efebico ed asessuato.
Corpo infantile però, testimone del conflitto tra il desiderio di separazione dalla madre e di unione con lei in una infanzia senza fine. Il rischio che si delinea e’ quello di portare al limite lo sforzo di indipendenza e di strutturare piuttosto un modello di funzionamento autarchico in cui ogni relazione di scambio è annullata e in cui ci si rifugia in una rigida corazza narcisistica di negazione totale dei propri bisogni. Quello che viene così’ a strutturarsi è un modello in cui sono prevalenti su vari livelli di funzionamento le difficoltà ad introiettare e a simbolizzare.
La Breen in particolare sottolinea come le difficoltà di simbolizzazione siano da collegare ad una assenza di spazio transizionale connessa alla impossibilita’ ad accedere ad una posizione triadica che costringe la anoressica dentro ad un conflitto tra il desiderio di essere confusa con la madre e la spinta a separarsene.
Queste considerazioni rimandano a modelli teorici che individuano situazioni di deficit nelle relazioni precoci, nodi che vengono al pettine in adolescenza.
Posizione diversa ha invece Jeammet che fa riferimento a problematiche dell’Io e che definisce l’anoressia un disturbo da dipendenza il cui nucleo è rappresentato sostituzione della dipendenza dall’oggetto con una dipendenza da ciò che ha sostituito l’oggetto e cioè il corpo e il cibo con tutte le pratiche che intorno a questo ruotano.
Il nucleo del problema è il conflitto tra l’estremo bisogno di vicinanza, di fusione, e la paura di essere intrusi e occupati dall’altro che caratterizza ognuno di noi ma che certo è esasperato al massimo in adolescenza diventando esplosivo.
La coppia anoressia / bulimia rappresenta così una concretizzazione di questo paradosso in cui : “ciò di cui ho bisogno mi minaccia”( Nicolò 2010). Per questo Jeammet pensa che l’anoressia e più in generale i DCA rappresentano solo una variante delle condotte di dipendenza che celano un grande bisogno di riconoscimento legato ad una grande insicurezza interna. Ed è in ragione di questa insicurezza che gli inevitabili incidenti che si possono incontrare in adolescenza rischiano di innescare la paura di essere sopraffatti e/o di perdere il controllo. Cio’ si traduce in una chiusura che diventa concreta e impedisce il nutrirsi per il timore di essere invasi dal troppo bisogno dell’altro, di cibo.
Certo anche Jeammet sottolinea come in questo si possa essere aiutati o meno dall’ambiente circostante.
Passando dunque dalla dimensione intrapsichica a quella più prettamente relazionale vediamo come, in effetti, la famiglia della anoressica sia stata oggetto di studio da parte di tutti coloro che si sono occupati di anoressia e come esista un generale accordo sul fatto che si tratta di una famiglia a vari livelli disfunzionale.
Già Kestemberge e Decobert nel 1972 parlavano di un legame madre-figlia cosi stretto che era molto difficile per la figlia disincagliarsi e procedere verso la costruzione di una identità autonoma senza rimanere incagliata in modelli imitativi materni.
La difficoltà principale sembra quella ad accedere ad una dimensione triadica. La famiglia sembra strutturarsi in un asse di due uniti spesso contro o almeno ad escludere un terzo.
Più spesso il terzo escluso è il padre e quello che vediamo è una alleanza simbiotica tra madre e figlia che riproduce talvolta quella che ha legato in precedenza la mamma alla nonna materna. Questo contribuisce alla costituzione di una immagine interna di madre fagocitante da cui bisogna difendersi perché non c’è un padre capace di costituire una barriera difensiva. Il padre infatti spesso si autoelimina anche dalla relazione coniugale lasciando madre e figlia unite in un abbraccio mortifero e rinunciando alla sua funzione di agente separante.
C’è dunque alla base una disfunzionalità della coppia che non riesce a proporsi come sufficientemente coesa ed in grado di definire con chiarezza gli spazi e le differenze generazionali.
Questo tipo di funzionamento fondato sulla alleanza di madre e figlia con un padre escluso sembra funzionale sicuramente ad evitare i conflitti, altra caratteristica centrale di queste famiglie, per lo meno fino a quando non si affacciano le prime istanze di separazione adolescenziali. Sotto la spinta della necessità di definirsi e di confrontarsi con la dimensione di una nascente sessualità l’equilibrio precedente si rompe e spesso l’anoressia sembra l’unico modo per impedire un processo di crescita altrimenti ineludibile e tuttavia terrorizzante.
A volte il padre tenta di rientrare in gioco a questo punto, ma spesso riproponendo un legame a due in cui la madre appare svalutata e screditata, nella speranza di avere dalla figlia quel supporto narcisistico che la moglie non gli ha fornito. Ancora una volta la dimensione triadica viene bypassata e non si delinea una funzione ordinatrice paterna. Sono perciò tentativi di ridefinire il quadro destinati al fallimento e che comportano spesso un nuovo ritiro del padre dalla dinamica familiare.
Infine per quanto riguarda l’intervento terapeutico c’è ormai un certo accordo sulla necessità di un approccio multidisciplinare. Il coordinamento tra gli operatori che si occupano del corpo e quelli che lavorano a livello della psiche è fondamentale anche per non supportare una scissione tra corpo e mente che caratterizza questi pazienti.
Altrettanto importante è che l’intervento coinvolga anche il contesto relazionale familiare all’interno del quale il disturbo si è manifestato. Molta esperienza sul piano dell’intervento familiare è stata elaborata dalla scuola sistemica che fin dagli anni 60 lavora a livello del gruppo famiglia (Selvini 1963). Tuttavia anche in ambito psicoanalitico interventi sul gruppo famiglia sono in questi casi abbastanza diffusi (Nicolò 2010, Riva 2009).
Spesso si ricorre ad interventi integrati di affiancamento a terapie familiari con terapie individuali. E’ un fatto che stringere una alleanza terapeutica con una paziente anoressica non è cosa facile dal momento che le pazienti non vedono l’anoressia come un problema e quindi spesso oppongono un netto rifiuto ad ogni intervento di cura. Nelle situazioni piu gravi c’è inoltre una persecutorietà che fa si che ogni intervento sia vissuto come una introduzione di elementi pericolosi da cui bisogna difendersi. D’altra parte si tratta di adolescenti e, se è vero che spesso c’è un rifiuto ad essere “curati” da parte dei ragazzi, è altrettanto vero che spesso c’è una maggiore apertura ad essere aiutati nell’indagare quali sono le difficoltà ad affrontare i compiti evolutivi di cui anche il sintomo anoressia e i disturbi alimentari in genere possono essere testimonianza. Si tratta allora di individuare un setting stabile ma flessibile che tenga conto della ambivalenza e dell’oscillazione tra il desiderio e la paura di dipendere. E’ fondamentale così conformarsi al regime dietetico (psicoterapeutico) che sembra possibile in relazione alla paura di essere invase ed intruse e contemporaneamente al bisogno di avere vicinanza.
In questo contesto flessibile sembra possibile arrivare ad investigare sia le paure più profonde che rendono indispensabile la chiusura ad ogni introiezione, sia operare attraverso il rapporto terapeutico quel processo di rinarcisizzazione di cui parla Jeammet (2004) che può consentire di riavviare il processo di crescita bloccato.
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Vedi anche:
Interruzione dello sviluppo in adolescenza di M. Eglé Laufer