M. Mastella: “Il bambino a rischio autistico: timore che ‘uccide’ o che apre alla speranza? Primi interventi con la famiglia, le strutture educative, i pediatri

Società Psicoanalitica Italiana.

Giornata sulla Ricerca: Vie di ingresso nella psicosi nel bambino, nell’adolescente, nell’adulto.  Roma , 22 novembre 2014

I Parte

M. Mastella: “Il bambino a rischio autistico: timore che ‘uccide’ o che apre alla speranza? Primi interventi con la famiglia, le strutture educative, i pediatri “Scopo di questa comunicazione è ravvivare la curiosità e l’interesse per il lavoro psicoanalitico con bambini piccoli ed i loro genitori (ed educatori?), in particolare per i bambini “ a rischio autistico” (con una gamma variegata di setting, spesso concomitanti ed integrati con altri tipi di intervento).

E rilanciare un’apertura di fiducia e speranza nella modificabilità di linee di sviluppo spesso prefigurate come destinate soltanto a condurre ad una vita non autonoma, anche per l’estensione dei criteri con cui spesso viene individuato il sospetto e poi formulata la diagnosi di Disturbo dello spettro autistico, ormai molto inclusiva. E collegare questo lavoro con una visione comprensiva della variabilità dei quadri, delle evoluzioni e dei bisogni nel corso di tutta la vita delle persone affette da una qualche forma di Disturbo dello spettro autistico.

INTRODUZIONE

Una delle parole che risuona più di frequente quando ci si occupa di autismo, a livello pragmatico, esperienziale, terapeutico o teorico è “ caos”(1) , un caos interiore, di emozioni , sensazioni e pensieri, e, spesso, un caos esterno, nella stanza di consultazione in cui è passato un bambino con sospetto di autismo; un caos che si cerca di affrontare, tollerare, contenere, elaborare, in vari modi. Non conviene opporvisi, cercare di controllarlo o ‘ordinarlo’; ma avere in mente confini elastici e fermezza passiva, disarmata, recettiva, non rigida, bensì malleabile; ciò può aiutare molto nell’assorbire e cogliere sensazioni ed emozioni violente. E ascoltare la sofferenza, la storia e le storie, osservare continuamente i movimenti, le espressioni del bambino, mentre l’orecchio è rivolto ai genitori (cui si precisa che ascoltiamo loro e guardiamo il bambino, recuperando, almeno di tanto in tanto, il silenzio e l’attenzione protratta su di lui, e su eventuali pensieri allo stato nascente). Dimentichi delle teorie, fiduciosi nel setting e nell’esperienza.
Molteplici sono le anomalie di sviluppo che possono porre interrogativi sulla loro genesi, ma anche sui possibili interventi ancora non specialistici che ciascuno di loro può suggerire ai genitori, o di cui può tenere conto nelle sue interazioni quotidiane di accudimento. I pediatri e gli educatori dei Nidi per lo più si trovano isolati nella loro pratica quotidiana e sollecitati da un ritmo di lavoro che lascia poco spazio all’approfondimento dell’ascolto, dell’osservazione e della riflessione. E a seconda degli ambiti di riferimento cui appartengono gli specialisti, vari disturbi “ di confine” possono ricevere etichette diagnostiche e suggerimenti molto diversi (Barale, Ucelli, 2006, pag.60).

L’estensione del termine di Autismo e la sua confluenza prima nei Disturbi Pervasivi dello Sviluppo, poi nei Disturbi dello Spettro Autistico, con diverse categorie,  di fatto eliminano, nei grandi raggruppamenti, differenze sostanziali. Ciò ha conseguenze sui dati epidemiologici (il DSM V parla ora di una prevalenza dello 1% ), sull’estrema differenza tra i quadri clinici compresi in questo raggruppamento, che comprendono un arco molto variegato di psicopatologia, omologata, in tal modo, al Disturbo Neuroevolutivo. Questo viene dichiarato di Area Handicap ( anziché Salute Mentale o Psichiatria Infantile-Psicopatologia-Psicoterapia) di pertinenza educativa e/o riabilitativa, non psicoterapica; ciò corrisponde ad un frequente rifiuto a priori del confronto e del dialogo tra organicisti e psicogenetisti (Le Comité Editorial, 2011; rfp,1, 2013: Dossier Autisme) .(2)

Difficilmente gli psicoanalisti entrano in contatto diretto e continuativo con il mondo del bambino piccolo e dei suoi genitori, a meno che si trovino a lavorare come neuropsichiatri infantili o psicologi dell’età evolutiva all’interno di servizi dedicati all’infanzia o in quelle rare situazioni che possiamo chiamare “gruppi di sensibilizzazione o di formazione” dedicati a pediatri o a educatori di nido o a gruppi di genitori. Eppure avrebbero a disposizione diversi strumenti per fornire un aiuto prezioso in molte situazioni “problematiche”, in particolare se fossero disposti ad utilizzare, oltre ai preziosissimi strumenti psicoanalitici dell’Infant Observation e della Consultazione-Terapia genitore/bambino piccolo, della psicoterapia psicoanalitica intensiva, anche strumenti derivanti da altre scienze come la psicologia dello sviluppo, cognitiva, le neuroscienze e psichiatria-riabilitazione  infantile. Per situazioni cliniche a rischio di Autismo possono inoltre ricorrere a diversi tipi di interventi precoci ispirati alla psicoanalisi, come il Metodo Floortime o Dir, eleborato da Greenspan (e ‘validato’ anche dalle Linee Guida sull’Autismo);  ciò richiede , in ogni caso, un investimento tempestivo, rilevante, in termini di energie, tempo,molto tempo, dedizione, costi, recupero quotidiano della fiducia e della speranza(3) . Cercando il confronto con le istituzioni sanitarie ed educative sull’individuazione dei cosiddetti ‘bambini a rischio di autismo’ e sugli interventi precoci proposti, analizzando con loro la contradditorietà ed i rischi per le aspettative di sviluppo dei familiari, insiti nell’estensione dei criteri diagnostici; contradditorietà che induce ad affermare: “L’ipotesi è che un tempestivo aiuto al bambino e ai suoi genitori basato sulla individuazione precoce della situazione a rischio di autismo possa successivamente evitare la stessa diagnosi di autismo; da questa ipotesi deriva l’ambizioso scopo di poter ridurre realmente la frequenza di autismo, un obiettivo che era impensabile fino a qualche anno fa”. ( Muratori, 2009) Ricordando il rischio della predittività, che prende il posto della prevenzione, condizionando l’atteggiamento delle equipes e le aspettative dei genitori ( Golse, 2004). 

Mi sembra molto attuale il titolo del primo Convegno organizzato dall’Osservatorio di Psicoanalisi del bambino e dell’adolescente del Centro Milanese di Psicoanalisi Cesare Musatti, tenutosi il 14 novembre 1998, con più di 400 partecipanti (Rapezzi Imbasciati, 1999): “Il contributo della Psicoanalisi alla cura delle patologie gravi in infanzia e adolescenza”. Molto è cambiato in questi ultimi quindici anni, nella società, nelle famiglie, nelle nuove patologie, nelle linee di sviluppo del pensiero psicoanalitico e delle discipline scientifiche che si occupano dello sviluppo del bambino, del corpo e della mente. In questa occasione cercheremo di proporre alcuni punti di vista meno noti, consapevoli e riconoscenti delle esperienze di lavoro e ricerca che diversi colleghi stanno conducendo. Numerosissimi sono i lavori riportati dal PEP alla voce ‘Autistic children’ ( sono più di 1000!) e numerosi sono gli incontri dedicati al confronto di esperienze di trattamento psicoanalitico del bambino autistico(4) . Ma le difficoltà maggiori si incontrano quando si prova a farsi capire da genitori ed amministratori, proponendo un lavoro psicoanalitico per i loro figli, che con sempre maggior frequenza ricevono la diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico (DSAut)(5). 

Dopo un excursus davvero ponderoso della storia dell’autismo e della psichiatria ( e pedagogia speciale) infantile, delle istituzioni preposte alla cura e all’educazione di tali soggetti, a partire dal XIX secolo fino ai giorni nostri, Hochmann ( 2009), davanti alla moltiplicazione delle ipotesi, auspica ‘una via finale comune’ che non pregiudicando l’eziologia, la fisiopatologia o la neuropsicologia di base, definisce l’autismo come “ un modo di espressione da parte del bambino delle modalità particolari del suo incontro con l’ambiente, che percepisca questo ambiente come un mosaico di piccoli dettagli, che soffra di un difetto di percezione globale, che abbia una difficoltà emotiva o cognitiva da affrontare nell’incontro con l’altro”. ( id., pag.475).
Si aprono così due linee di ricerca: una sui meccanismi elementari che stanno alla base del disturbo (disturbo sensoriale-percettivo o deficit di empatia), l’altra sull’insieme complesso del vissuto autistico, sull’autoregolazione del soggetto autistico, sull’organizzazione di fronte al mondo, ovvero sul processo autistizzante nell’arco della vita. Se non si può pensare senza cervello, d’altro lato il pensiero autistico mette in gioco delle strutture cerebrali. Sia le strategie psicoterapiche che quelle educative tentano di ridurre, modificare il processo autistizzante agendo sui fattori ambientali, per aprire l’autistico, qualunque siano i danni ( o le particolarità) del suo cervello, a nuove possibilità relazionali. Si possono cercare punti di convergenza, che confrontino dati osservativi, dell’Infant Research e delle terapie precoci genitori-bambino piccolo(6) ; e lavorare, ad es., su un “disturbo interattivo molto precoce tra un bambino poco dotato per entrare in relazione e una madre affranta ( indifesa) da un figlio che non reagisce secondo le sue attese” ( id. pag. 476).

Come sottolineato da G. Haag, da L. Danon-Boileau, da D. Houzel, da B. Golse vi sono poi delle straordinarie convergenze nei modelli elaborati per spiegare i fenomeni osservati da parte di cognitivisti come A. Bullinger ( 2004, 2013) e degli psicoanalisti che trattano e compiono ricerche sui bambini autistici.
Ciò che differenzia maggiormente gli approcci sembra essere l’utilizzo del controtransfert in modo esplicito da parte degli psicoanalisti. Cercherò di proporre un esempio clinico a questo riguardo.
Mi chiedo se, oltre alle iniziative individuali che qualcuno può aver realizzato nelle Istituzioni in cui lavora o a titolo personale, sia pensabile l’organizzazione di settori, collegati tra loro, che si occupino significativamente di genitorialità e prima infanzia all’interno di Centri Clinici che potrebbero essere attivati in alcuni dei nostri Centri Psicoanalitici o in esperienze pilota a fianco di pediatri e/o servizi specialistici.
Settori che si occupino di “situazioni problematiche” per poter intercettare un vasto campo di “anomalie” o di interrogativi angoscianti dei genitori (o, talvolta, degli educatori) sensibilizzati, preoccupati, provati, spesso angosciati da comportamenti (sintomi?) “incomprensibili”, “indecifrabili”, spesso insopportabili(7) . Penso ad esempio a problemi di alimentazione, di sonno, di pianti inesplicabili, di apatia, di tendenza all’isolamento, di postura, di sospetto ritardo dello sviluppo. All’interno di questo vasto quadro vi sono dei segni, o delle fantasie, o l’uno e l’altro, che possono far pensare allo “spettro” dell’autismo. Uso la parola “spettro” in questo caso nel senso di “fantasma” anziché in quello più comunemente usato di gamma, serie, gruppo. Fantasma del “bambino ritardato”, del “ bambino cerebroleso” ( o più ottimisticamente solo epilettico) o del bambino autistico, immaginato per lo più come irrecuperabile, fantasma spesso incrementato dall’ascolto dei media e dalla ricerche su Internet. In un’età e una fase in cui una diagnosi non è stata emessa e a rigore non può neanche essere emessa, da alcuni fissata al diciottesimo mese, da altri al terzo anno di vita. Diversi ricercatori si interrogano sui meccanismi patogenetici che stanno alla base dell’autismo, e vanno alla ricerca di soggetti DA ( Dist. Asperger) per studiare gli “ Autismi da laboratorio” ( Barale, Ucelli, 2006, pag.60); o indagano retrospettivamente sui primi segni di ciò che poi si manifesterà come un quadro autistico, in particolare revisionando i filmati familiari, che continuano a costituire una fonte di dati (Acquarone, 2007) che per alcuni forniranno ulteriori frutti di conoscenza, utili nella clinica e nella ricerca, per altri come Golse sembrano aver un po’ deluso le aspettative iniziali, anche perché l’attenzione dell’osservatore “ non può essere sollecitata allo stesso modo che dalla relazione con il bambino in carne ed ossa” (8). Altri, riconoscendo non trattarsi di una “ malattia”, e neppure una singola entità nosologica, e neppure uno “ spettro” o una “ categoria amministrativa” (9)si occupano dell’esistenza, delle condizioni di vita, una vita ‘adatta’ , in un ambiente adatto, dei soggetti autistici, con un approccio che viene definito “ecologico” e che è pensato per l’intero arco della vita (Barale, Ucelli, 2006, pag. 172 e seg.)(10) . Altri ancora, si dedicano alla psicoterapia più o meno intensiva, spesso integrata con altri tipi di interventi. Le Riviste di ispirazione psicoanalitica sono ricche di apporti preziosi derivanti da questo lavoro; molti casi trattati non vengono pubblicati. Altri, dediti alla psicoterapia, promuovono la ricerca sui risultati degli interventi psicoterapici ( Haag G., Golse B. e al.: Ricerca INSERM di cui ci parlerà Mario Priori).

La questione principale che propongo è se esistono le condizioni per impegnarsi,come psicoanalisti, oltre che nelle ricerche retrospettive, nelle ricerche prospettiche, mettendosi in gioco a fianco dei genitori e degli altri operatori(11) , seguendo ed intervenendo con bambini che ci sembrano “correre il rischio” di sviluppare un quadro conclamato di autismo, con conseguenze evolutive spesso catastrofiche per quanto riguarda la possibilità di raggiungere dei livelli di vita autonomi. Tenendo conto che, ammettendo il modello eziopatogenetico plurifattoriale, “tra i fattori di scompenso e mantenimento ( fattori secondari) che potrebbero indurre e determinare ( in ragione di fattori primari di suscettibilità) un funzionamento autistico nel neonato vulnerabile, occorre considerare gli incontri relazionali, felici o infelici, che il bambino stesso potrà avere nel suo ambiente (…) questo porta all’elogio della prevenzione: un neonato a rischio di autismo non è ancora un neonato autistico, tutt’altro” (12)( Golse, 2004).

E se nei DSAut si tratta principalmente di un problema di intersoggettività e, come precisa Roussillon ( 2014) di interintenzionalità, anche inconsapevole(13) , e se il ‘marcare’, sottolineare le espressioni emotive del caregiver è considerato come uno dei fattori principali degli interventi precoci, ciò vale anche per gli interventi dei terapeuti nei confronti dei genitori, bisognosi di scoprire le ‘reali, profonde’ intenzioni del terapeuta, che traspaiono anche dalle tonalità emotive con cui lo psicoanalista stesso si mette in gioco. Particolarmente pregnante mi appare la differenza di atteggiamento mentale ( e del vissuto, del sentire e delle possibilità di elaborare) tra chi valuta il bambino e fornisce le prime indicazioni e parallelamente ha esperienza diretta di interventi terapeutici anche intensivi con bambini o soggetti autistici, e chi non ha tale esperienza(14) . Il vissuto ed il sentire dell’operatore può diventare di primaria importanza nel “distinguere in certi bambini se si tratti di un funzionamento depressivo o dell’inizio di un processo autistico”( Carel, cit. da Golse, 2004). Con la prevalenza della paura di essere abbandonati nel primo caso, o della paura dell’intrusione dall’esterno nel secondo caso(15) . Un’altra diagnosi differenziale da tener sempre presente, è la ‘disfasia evolutiva’, spesso associata ad una disprassia, variamente localizzata. E nel sostenere la ricerca di una serie di interventi multiprofessionali, diversamente calibrati a seconda del quadro clinico, e comprendenti, soprattutto in taluni casi, interventi precoci psicoanalitici e la psicoterapia psicoanalitica.
Una delle difficoltà degli psicoanalisti ad entrare in contatto con il mondo del bambino piccolo e dei suoi genitori, e con il mondo dell’autismo nel bambino, nell’adolescente e nell’adulto, forse deriva dalla più o meno immediata consapevolezza della sofferenza che tocca attraversare insieme ai pazienti ed ai familiari ( e agli altri operatori che seguono la situazione), nonché, forse, dall’atteggiamento dell’istituzione psicoanalitica . “ Chiunque si sia incontrato con un bambino autistico sprovvisto di parola(…) dovrebbe innanzitutto riconoscere e di conseguenza poter trattare l’effetto-sfida che l’incontro con queste persone comporta; ne consegue che molte delle risposte immediate date ai genitori turbati che bussano alla porta di un possibile terapeuta, sono sostenute da dinamiche controtransferali , anche da parte di quei terapeuti che di transfert e controtransfert proprio non vogliono sentir parlare ( Badoni, 2012). Occorre tener presente il rischio di confondere ‘autismo’ con “ risposte di ritiro e spaesamento, sovente temporanee soprattutto se curate precocemente, legate ad impacci nella relazione madre-bambino; queste risposte, spesso correlate a una depressione materna, vanno intese con riferimento a quanto oggi si conosce sullo sviluppo della mente umana in un rapporto intersoggettivo. “ (Badoni, 2012).

Particolarmente delicata è la questione della sofferenza che grava sull’ambiente familiare, e sulle madri in particolare, derivata dal “cimentarsi coraggiosamente con un mondo alieno: occorrono sensibilità, capacità ad un confronto e ad un lavoro interdisciplinare da parte dei terapeuti, per aiutare i genitori a non negare, assieme alla gravità del problema, la loro sofferenza. Occorre poter sostenere un realistico gradiente di speranza, ma per fare questo servono interventi diversi e diversificati”.
Marta Badoni ritornerà sull’importanza di un luogo di ascolto che dia accoglienza ai fantasmi che gravano nell’ambiente familiare ma anche sulla necessità di garantire una continua integrazione col sociale, con la famiglia allargata, i vicini, la scuola e il futuro; e sulla delicata questione della trasmissione delle competenze genitoriali, così attuale.
Se consideriamo i dati epidemiologici o i dati relativi alle diagnosi di disturbo dello spettro autistico, vediamo un incremento impressionante negli ultimi vent’anni. Ciò è dovuto sia ad un allargamento dei criteri per l’inclusione in questo enorme, variegato, multiforme gruppo, sia alla mancanza di interventi mirati, dosati, oculati, per quei bambini che, se non aiutati, rimangono prigionieri della loro vulnerabilità o delle loro difficoltà e col tempo manifestano ritardi di sviluppo (cognitivo e/o del linguaggio) misti a condotte di isolamento e a mancata interazione sociale. E che a quel punto sembrano/sono destinati a ricevere una diagnosi di autismo, o un riconoscimento di invalidità e un cammino sociale sempre sostenuto o accompagnato. E’ possibile sfuggire a questo/i destino/i o modificarlo almeno in parte? Se consideriamo i dati riportati e sottolineati da Ballerini, Barale, Ucelli, soltanto meno del 10% ( Lotter, 1974, cit. da Barale, Ucelli, 2006) dei casi diagnosticati come autistici (non ho ritrovato dati italiani nel loro lavoro) sembra raggiungere un’autonomia sociale, indipendentemente dal tipo di intervento che hanno ricevuto. Eppure per l’esperienza mia e di altri, quantitativamente limitata ma significativa, percentuali ben più elevate di bambini diagnosticati nel Servizio Pubblico come autistici o in attesa di esserlo (ai tre anni!), in ogni caso con scarsissime aspettative evolutive, sembrano sfuggire al destino di una vita non autonoma, anche grazie ad interventi mirati condotti da psicoterapeuti analiticamente formati o da psicoanalisti.
Nell’ultima intervista comparsa su Spiweb a cura di M. Ponsi ( 15 sett.2014) F. Barale riprende e rilancia l’opportunità e l’utilità di interventi precoci, sostenendo soprattutto il Metodo Floortime ( Greenspan, Wieder, 2007); strategie di intervento precoce psicoanaliticamente orientate sono descritte nel testo curato da S. Acquarone ( 2007); questi interventi appaiono poco presenti nei Servizi, stando ai dati forniti da Levi (16) ( 2011) e tanto meno nell’attività degli psicoanalisti, salvo un esiguo numero di questi, direttamente coinvolti anche nel lavoro istituzionale; a questi colleghi può accadere di assistere a trasformazioni straordinarie, anche con interventi minimali, ma condotti con setting continuativi da personale preparato. Alcuni analisti e psicoterapeuti psicoanalitici sono impegnati in trattamenti intensivi a livello privato, come coloro che hanno preso parte alla ricerca INSERM.

Uno dei più noti studiosi dell’autismo, Donald Meltzer (2002, cit. da Lucariello, 2007), verso la fine della sua vita ammetteva qualcosa che richiama alla mente diverse affermazioni dei soggetti autistici ad alto funzionamento, che hanno iniziato a parlare di sé, della propria vita, e del proprio modo di pensare. Diceva, nel corso dei Seminari Veneziani: “Lo so che possono sembrare niente dopo vent’anni di lavoro, ma credetemi questo rappresenta la chiave per la comprensione dell’idiot savant e di come funziona la sua mentalità, ci fa capire che siamo di fronte non tanto ad un disturbo del pensiero, quanto ad una forma diversa di pensiero e di sviluppo”.
Diverse linee di pensiero e di ricerca convergono nell’individuare forme diverse di autismo; si parla di “autismi”, con gradi diversi di carenze strumentali (deficits) e/o arroccamenti difensivi e di deficit associati (cerebrali,cognitivi, linguistici, e umorali) ( Barale, 2014). Si ritrovano espressività diverse di compromissione genetica, per ora evidenziabili con sufficiente chiarezza soltanto nel 5-10% dei casi(17) , e di compromissione cerebrale. La famosa Temple Grandin, che si sottopone frequentemente ad indagini con le nuove strumentazioni, ne riporta una lunga disamina nel suo recente libro “Il cervello autistico” (Adelphi, 2014), mentre numerose ricerche partono dallo studio dei neuroni a specchio (Rizzolati, Gallese e al.)(18). In un certo senso “si diventa autistici”, quando con la crescita non si sviluppano in particolare le competenze comunicative, sociali, empatiche, le basi dell’intersoggettività primaria e secondaria (Carel, 2004; Levi, 2011; Muratori, 2012). Si è sviluppata tutta un’area di ricerca sui primi segni, nel corso dello sviluppo, del rischio di autismo o di Evitamento relazionale del lattante, o di pre-autismo o di rischio di autismo (Delion, 2004; Carel, 2004; Volkmar e al., 2005; Acquarone S., 2007 ; Danon-Boileau L., 2007, 2012; Muratori, Maestro, 2007; Laznick, 2012). Rischio che facilmente si tramuta in “sospetto”, in un clima che può contribuire a mantenere una spirale di mancate aspettative, di mancate condivisioni e mancate interazioni. Occorre “ smorzare il così frequente fantasma della inadeguatezza genitoriale che induce i genitori, e in particolare la madre, a sentirsi incompetenti e incapaci di decifrare la necessità e i desideri del proprio figlio. Il tornaconto dal punto di vista narcisistico è decisamente notevole e può cambiare ogni cosa: viceversa è evidente il rischio di un atteggiamento che intende essere predittivo partendo dall’individuazione di fattori di rischio diversi, (…) che appare come un rischio etico generale (…) ecco che la parola –autistico- diventa una vera e propria maledizione, che crea e formula una certa evoluzione (…) la predizione è il male generale della medicina attuale, e in particolare, forse, nel campo della psicopatologia precoce” ( Golse, 2004). Tale ricerca può essere più o meno inserita in un’ottica più ampia, di “psichiatria del lattante”, con lo studio dei primi processi di soggettivazione e il ritorno della centralità del corpo e dell’Io corporeo da un lato, e lo studio delle interazioni(19) , che passa attraverso l’esplorazione di ciò che accade nello psichismo di chi interviene (genitore, curante, osservatore)( Golse, 2004; ). Secondo un’ottica cognitivista, strumentale, ci troviamo di fronte ad un deficit di alcuni strumenti di base, che si evidenzia in aspetti posturali, motori, sensoriali (o sensorio-motori) fin dai primi mesi di vita, che condizionano la coerenza ed il coordinamento dei flussi sensoriali e quindi lo strutturarsi del sentimento di unicità, di continuità dell’esistenza ( Bullinger, 2004; 2013; Danon-Boileau, 2012).
Le correnti di pensiero psicoanalitiche insistono piuttosto sullo strutturarsi di “difese” (o di rifugi congelati), di fronte all’irrompere degli stimoli del mondo esterno cui il bambino vulnerabile si troverebbe esposto massicciamente, senza filtri, per cui tenta di costruirsi una “seconda pelle”, una nuova “pelle psichica” ricorrendo ad un particolare reclutamento del tono muscolare.
Due tipi di fenomeni sembrano realizzarsi fra gli addetti ai lavoro e/o tra i conviventi con soggetti autistici: una sorta di “contagio” per cui si instaura una tendenza a chiudersi con l’altro in un autismo a due, in una bolla, in cui la verità sta tutta da una parte . L’Autismo, sostiene Hochmann ( 2009, 2013, pag. 125), è contagioso. Suscita curiosità e rigetto, agisce in modo disorganizzante sulle famiglie e sui professionisti che se ne occupano, come educatori o curanti. Induce un vero e proprio disturbo collettivo della comunicazione, su un fondo di mutua incomprensione, ostacolando la collaborazione tra curanti, ricercatori, educatori e genitori, mantenendo antagonismi molto antichi, basati più su un insieme confuso di emozioni inconsce e di conflitti di potere, che sui dati della scienza. L’altro fenomeno consiste, a mio avviso, in un bisogno particolare di fedeltà e dipendenza rispetto ai maestri, agli esperti e alle loro teorie. Teorie esplicative che spesso risuonano nella mente dell’analista al lavoro con un bambino autistico, soprattutto nei momenti di maggior solitudine e “non sense”, spingendolo talora a formulare interventi esplicativi che potremmo chiamare “pseudo interpretazioni”.
Lo “stato autistico”, i momenti di massimo “smantellamento” o “smontaggio” che dir si voglia, o di maggior isolamento o noia, rischia di diventare nel corso della seduta o nella ricostruzione a posteriori della seduta stessa o di una parte del processo psicoanalitico in corso, una sorta di schermo bianco su cui il terapeuta proietta, oltre ad elementi metabolizzati grazie alle sue rêverie,ed all’elaborazione-raffigurazione del proprio controtransfert, elementi provenienti dal profondo del proprio arcaico, del proprio infans, del proprio mondo immaginario, dei propri sogni e desideri in attesa di realizzazione, tra cui, spesso, desideri simili a quelli di maternità e/o di riscoperta del luogo delle origini, o del luogo originario,spesso idealizzato come culmine della fusionalità ( anche se concomitante ad un barlume di separatezza : il terzo).
In molti lavori anche recenti si nota la particolare attenzione rivolta al mondo dei genitori, delle madri in particolare, attenzione legittima e ben giustificata a non farne capro espiatorio o causale o con-causale della malattia del figlio.
Diversi atteggiamenti poco propositivi riscontrati in madri di bambini autistici vengono attribuiti ad uno scoramento, ad una delusione estrema di fronte alla non-responsività, alla irraggiungibilità del figlio, riscontrata fin dai primi mesi. Ma qua e là compaiono riferimenti ad una mancanza, carenza di rêverie materna, ad uno stato depressivo, latente o manifesto, che inibirebbe le possibilità materne di mettersi in gioco gioiosamente, con trasporto vivo, con il figlio, come uno dei fattori principali su cui intervenire. Marta Badoni ( 2012), come dicevo, mette in guardia sui rischi di confondere l’autismo con “ risposte di ritiro e spaesamento, sovente temporanee soprattutto se curate precocemente, legate ad impacci nella relazione madre-bambino, spesso correlate a depressioni materne”. Francesco Barale afferma con forza che ciò non è sufficiente per lo strutturarsi di un quadro conclamato di autismo. Ritengo che dovremmo ritrovare una maggior precisione descrittiva delle storie e delle loro evoluzioni(20) , anche in relazione agli interventi effettuati, ripensati anche sul piano delle dinamiche transfert-controtransfert.

Sembra particolarmente difficile per i terapeuti intervenire apertamente su questi elementi materni o sulle caratteristiche della interazione madre-bambino considerando entrambi i membri della diade, con particolare riferimento alle attese reciproche, alla interintenzionalità ( Roussillon, 2014). Penso che questo sia uno degli elementi centrali su cui lavorare, soprattutto nelle prime fasi, in cui si avvertono segnali di rischio di autismo, o una situazione di autismo ‘strutturato’, in età precoce. Ritengo che uno degli scopi prioritari dell’intervento terapeutico in una situazione di interazioni mancate, di Evitamento Relazionale, di rischio-sospetto di autismo, sia quello di recuperare le risorse materne, di liberare, ritrovare lo “spazio cavo” materno, occluso da elementi di diversa provenienza, nella speranza di restituire una madre che può tornare (o iniziare) a sentirsi sufficientemente buona ad un figlio che sembra aver perso, più o meno improvvisamente, il contatto con lei. I sogni e le fantasie di perdita di una parte di sé, del proprio sé e del figlio o della madre-parte di sé, oltre alle angosce primarie di annientamento, frammentazione, liquefazione nel bambino vengono spesso a galla nel corso di ascolto partecipe, protratto ( o di psicoterapia analitica) delle madri .
Lavorando parallelamente, contemporaneamente con il figlio, perché si riaffacci all’intersoggettività e alla ri-scoperta della figura materna e della relazione con lei (interazione e introiezione) e con i caregivers, si potrà assistere a significative trasformazioni del suo ‘essere nel mondo’(21). Soffermarsi solo sulle rappresentazioni genitoriali di sé e del bambino può indurre un ritardo importante nella terapia del bambino a rischio di autismo ( o ormai strutturato come un bambino autistico) ( Acquarone, 2007, cap.6).

Note 

(1)Anche Temple Grandin, nota studiosa del comportamento animale e dell’autismo, condizione esistenziale o categoria cui appartiene, parla di caos, a proposito dei dati derivanti da ricerche, e delle possibili interpretazioni dei dati, quando si cerca qualche correlazione tra struttura cerebrale e funzionamenti mentali nel singolo.
(2)Si torna a raggruppare sotto l’egida di un unico ‘approccio educativo speciale’ quadri clinici molto diversi; situazione che rievoca tristemente le condizioni di assistenza all’infanzia con handicap ( e malattia mentale) di vario tipo degli anni ’60 e ‘ 70 in Italia. L’assistenza, allora legata alle Amministrazioni Provinciali, ruotava attorno a due- tre assi: alla Diagnosi precoce e riabilitazione delle PCI (ricordo Milani Comparetti ed i Metodi che allora si contendevano il mercato: Bobath, Doman, Vojta), il Ritardo mentale grave e le malattie mentali-psichiatriche infantili ( per lo più relegati in Istituti, Scuole speciali e differenziali), cui di rado venivano riservate attenzioni specialistiche intensive). Il tutto fu ridiscusso e reimpostato grazie alla spinta della Riforma Psichiatrica, con uno spostamento del carico sulle famiglie e sulle scarse equipes territoriali.
Mi piace ricordare due principi di base del Metodo Bobath di Riabilitazione delle PCI e dei Programmi di diagnosi evolutiva precoce, basata anche sulle Risposte ambientali ai suggerimenti posturali ed interattivi: 1)inibizione degli schemi posturali patologici che impediscono la motricità ( ed interazione) normale e 2)facilitazione dei movimenti normali; per ripensarli, in analogia, come ispiratori di un lavoro riabilitativo.
Ricordo i n.p.i. che all’epoca affrontavano il problema Autismo da varie angolature ( Balconi, Del Carlo Giannini, G. Levi, M. Zappella,B. Scotti, Cumer Bruno….).
Ricordo, nel clima che si respirava nei Servizi, le critiche a molte impostazioni psichiatriche nordamericane, che oggi sembrano essere importate acriticamente; le critiche a Scuole ( scarse) di Npi distaccate da una pratica capillare di ‘presa in carico’ ( così si diceva), i coraggiosi tentativi di percorrere strade nuove, fortemente connotate ideologicamente Ricordo tra le tante iniziative la Collana Medicina e Potere della Feltrinelli, ma anche la forte ambivalenza ( e la tendenza all’imitazione) nei confronti della psicoanalisi. Tornando ai giorni nostri la Diagnosi ‘estesa’ o ‘allargata’ purtroppo finisce spesso per essere un tentativo semidisperato di reperire risorse, che solo una Legge speciale per Disturbi speciali sembra poter garantire. E per gestire residui di un limitato potere. Un po’ ce la siamo voluta o ce la siamo trovata addosso questa situazione; è anche il destino della psicoanalisi, quello di non essere ‘consensuale’ ( Hochmann, 2013). Una psicoanalisi infantile in difficoltà a dialogare e collaborare attivamente con i genitori, anche se produttrice di scoperte davvero rilevanti sui funzionamenti mentali dei soggetti autistici.
(3)Stella Acquarone ( 2007) riferisce del suo lavoro di intervento precoce sui bambini piccoli ‘distanti’ o ‘preautistici’, che richiede, nella maggior parte dei casi, un intervento di 6-14 ore, che in 7 casi è stato protratto a 180 ore o più. E sottolinea come il solo lavoro con le rappresentazioni inconsce dei genitori può procrastinare l’intervento sul bambino, che a quel punto diventa necessariamente intensivo ( 5 volte alla settimana) per la durata di 3-5 anni). Il primo scopo dell’intervento precoce , secondo l’Autrice, è l’attunement, la sintonizzazione, che inizia con la comprensione delle rappresentazioni mentali della madre e la specifica individualità del bambino. Le risorse della Clinica Genitori-bambini e della Scuola per la Salute Mentale infantile ( Londra) costituiscono una sorta di laboratorio per l’intervento precoce, con un setting e metodo psicoanalitico che prevede strumenti non verbali come :transfert-controtransfert, che sono correlati in profondità con i processi interni, importanti da scoprire e verbalizzare sia nei genitori che nel bambino. Visto lo sviluppo cerebrale che caratterizza i primi 2-3 anni di vita, questi interventi, secondo l’Autrice, possono ridurre il danno nell’attaccamento e comunicazione genitore-bambino e nel corrispondente sistema neurologico . Lo scopo è di favorire l’integrazione delle esperienze, di lavorare con le sensibilità individuali, le fantasie riguardanti il mondo e gli altri esseri umani, e di vivere le esperienze per il tempo necessario per sentire e capire la singolarità di ciascuno, per essere specifici nell’aiutare questi genitori a raggiungere e promuovere la crescita emotiva e mentale in un una fase così importante dello sviluppo cerebrale, per evitare poi la diagnosi di autismo.(id.)
(4)Al recente Congresso SPI di Roma, maggio2014, la prima relazione di C. Cattelan era dedicata al trattamento di un bambino autistico, e tra settembre e ottobre 2014 vi sono stati tre Convegni dedicati alla psicoanalisi del bambino, a Roma, Milano e Napoli. Esula dallo scopo del presente intervento soffermarsi sulle caratteristiche, sulla tecnica e sui risultati della psicoterapia psicoanalitica intensiva del bambino autistico; mi piace però ricordare alcune parole di Marcella Balconi ( 1987), pediatra, n.p.i., psicoanalista, attenta all’ambiente, nonché alle ricerche di D. Meltzer . Nel bel lavoro citato, di commento a frammenti di sedute e disegni relativi al trattamento di Fabrizio,un bambino segnalato al servizio a tre anni e sette mesi dal medico scolastico per isolamento e difficoltà relazionali ( notate dalla madre già dall’età di 18 mesi) M. Balconi si rifa a Bion, a Diatkine, alla Tustin,a Klee, Kandinsky e Mishima e si chiede: “ Cosa induce questi bambini-che per lo più paiono vagare nel vuoto, che devono selezionare i propri canali sensoriali per non sentirsi intrappolati dal mondo esterno- a dedicarsi con particolare abilità a giochi corporei, ad attività manuali e grafiche che ci lasciano stupiti e perplessi, creando nello stesso tempo un vuoto di rapporto? “ ( pag. 71) Ed ancora:” Sino a quando l’equilibrio è mantenuto, il bambino autistico vaga silenzioso con la sua aria patetica ( il capezzolo dentro di sé lo tiene insieme), pur sempre alla ricerca di riempire quella parte beante che si affaccia nel vuoto” ( pag. 76).” Il momento traumatico per la comparsa dell’autismo potrebbe essere ricercato dopo l’ottava settimana” (pag. 77) Verso la fine del secondo mese di vita,“I bambini, d’altra parte, paiono ricercare non più solo un contenimento fisico- il nutrimento, le cure- ma anche la presenza di una madre che si offre con il proprio volto, disponibile ad essere manipolata” ( Balconi e al., 1984). “ Il bambino autistico non è un bambino deprivato, frammentato, né simbiotico, anche se depressione, frammentazione, confusione corporea possono comparire in alcune fasi del trattamento. E’ un bambino che non ha trovato risposte alle prime richieste in cui sensorialità ed emozioni si fondevano, il bisogno si univa al desiderio e la vita mentale cominciava a ricomporsi ( per chi ammette una funzione α in utero) e ad avere un suo spazio” ( Balconi, 1987, pag. 79). Riporto queste citazioni per invogliare all’appassionante lettura del lavoro e del libro, davvero attuale.
(5) Recentemente, Cathy Urwin (2011), da poco scomparsa, ha descritto la valutazione in corso di psicoterapia infantile con sette bambini con DSA (Disturbo dello Spettro Autistico); il modello valutativo usato coinvolge genitori e migliora la comprensione delle esperienze e delle caratteristiche di ogni bambino, rispettando le limitazioni individuali. Gli scopi del trattamento, proposto con la frequenza di una seduta settimanale per la durata ( rinnovabile) di un anno, includono la comprensione dell’esperienza fenomenologica dei bambini e il miglioramento della regolazione emotiva, per ottenere effetti positivi nella vita della famiglia e nel benessere dei bambini. L’emergere della vita immaginativa (phantasy life) di questi bambini, mostra un’analogia con quella dei bambini non DSA, il che giustificherebbe l’appropriatezza di un approccio psicoanalitico. L’essenza del trattamento con i bambini con DSA è basata sugli stessi assunti utilizzati per altri tipi di pazienti. Mi sembra che la prudenza con cui viene avanzata la proposta di un trattamento, con l’individuazione di obiettivi esplicitati e ‘concordati’ con i genitori, riconosca l’importanza di una realistica, esplicita alleanza terapeutica con i genitori stessi, rinnovata periodicamente anche contrattualmente.
(6) In un recente lavoro sugli effetti a 6 mesi dell’intervento precoce nei DSAut ( dalle 9 alle 14 ore alla settimana, con o senza forte coinvolgimento dei genitori; evoluzione naturalistica in corso di trattamento) vengono rilevati cambiamenti significativi, sia per quanto riguarda l’autismo in senso stretto, sia per quanto riguarda lo sviluppo cognitivo e linguistico ed il comportamento adattivo, i comportamenti indici di psicopatologia e il livello di stress genitoriale; l’autismo a questa età non è quindi un ‘disturbo rigido e stabile nel tempo, ma piuttosto un disturbo dall’evoluzione e prognosi variabili’( Muratori e al., 2012). Il 34% dei bambini va incontro ad un miglioramento della diagnosi ( tipologia di bambini più sensibili al trattamento?) ed il 4% esce dai criteri Ados per l’Autismo ( guarigione? miglioramento dello ‘stato diagnostico’? cambiamento inquadramento diagnostico? Bambini ‘speciali’ in cui fattori maturativi e fattori terapeutici alleviano o risolvono del tutto le caratteristiche autistiche?). Non sono emerse differenze tra metodi di trattamento comportamentali e metodi basati sullo sviluppo ( peraltro erogati nel territorio di residenza, al di fuori del controllo dei ricercatori), tranne che per lo stress genitoriale. Il coinvolgimento attivo dei genitori ( presenti nella stanza di terapia) e nelle interazioni genitore-bambino appare agli autori molto importante, per diversi motivi. Di rilievo appare anche l’effetto della frequenza scolastica, sostenuta da personale specializzato. Viene ipotizzata l’opportunità di andare verso una individualizzazione del trattamento. Quelli che migliorano di più sembrano avere: minor gravità all’Ados, migliore sviluppo del linguaggio ( verbale e gestuale), maggiore stress genitoriale. Ne emerge in conclusione l’indicazione a comunicare una ‘diagnosi aperta o di lavoro’, considerando anche una possibile evoluzione positiva ( id.) e l’opportunità di un avvio terapeutico tempestivo e di valutazioni periodiche dell’andamento evolutivo. Non si fa cenno alla possibilità di interventi precoci di tipo psicoanalitico, come quelli descritti da Acquarone e al.( 2007),o come il Floortime ( Greenspan), o di invii mirati precoci a psicoterapeuti preparati; alcune delle difficoltà , ma anche delle possibilità al riguardo, sono ben descritte da Cavenaghi e al. ( 2007). Alcune delle Autrici, peraltro, sono anche pediatre.
(7) Settori in controtendenza rispetto alla ricerca di un aiuto che per lo più viene prefigurato come un ventaglio di risposte sicure e certe o di etichette diagnostiche cui corrisponda una serie di “cose da fare” o di “sostegni” da ottenere.
(8) “Questo senza contare che le capacità di attenzione del bambino, per quanto piccolo e soprattutto se presenta tendenze autistiche, potranno paradossalmente sembrare normalizzate dalla mediazione dell’obiettivo di una videocamera, mentre in un rapporto visivo diretto sarebbero schiacciate dal peso delle angosce dello sguardo.(…) pertanto l’attenzione psichica del clinico risulta fondamentale al fine di contenere le angosce primitive indotte da patologie di tipo così arcaico (…)sapere a memoria l’elenco degli indizi non basta; occorre essere pronti a riconoscerli; e solo un’affinata capacità di attenzione permetterà di vincere la tentazione del rifiuto, di percepire le distorsioni relazionali e di riflettere sull’economia e il significato dei fatti sintomatici raccolti”( Golse, 2004). Ricordiamo comunque che le ChAT sembrano avere capacità predittiva se negativa più di una domanda su ‘attenzione condivisa, gioco del far finta, indicazione proto dichiarativa’, che si acquisiscono tra i 15 e 20 mesi del bambino.
A livello applicativo, peraltro, i risultati dello screening precoce possono essere non del tutto soddisfacenti; ad esempio Barbanera e al. (2011) su 445 bambini valutati alle ChAT ne riscontrano 8 (1,8%) positive e di queste la diagnosi clinica, che richiede un lavoro complesso, è poi stata in tre casi di Disturbi dello Spettro Autistico, in due casi di Ritardo di linguaggio, un caso di Disturbo multisistemico dello sviluppo ed uno di Disturbo della regolazione di tipo ipersensibile.
Un altro strumento diagnostico recentemente introdotto anche in Italia a cura di C. Colombi, R. Tancredi, A. M. Persico, R. Faggioli, con riferimento alla nomenclatura del nuovo DSM V, è l’Ados-2 ( Autism Diagnostic Observation Schedule).
(9) Sul piano clinico sta facendosi sempre più strada “ la convinzione che ‘autismo’ indichi in realtà un insieme assai eterogeneo di cause e percorsi eziopatogenetici, di condizioni e configurazioni cliniche, di evoluzioni, di sequenze di fenomeni neurobiologici, affettivi, cognitivi, relazionali, comportamentali e di esiti. Che ci siano molti autismi, con manifestazioni diverse ( in cui giocano ovviamente anche le traiettorie di vita).” ( Barale, Ucelli, 2006, pag. 100)
(10)Gli Autori, alla ricerca anche per l’età adulta di una trasformazione degli oggetti autistici in oggetti umani, hanno fondato il Laboratorio Autismo del Dipartimento di Scienze sanitarie applicate e psicocomportamentali dell’Università di Pavia; sottolineano la necessità di un’integrazione degli interventi precoci ( per l’età evolutiva) in una strategia coerente e globale, che coinvolga tutta la realtà di vita del bambino; e, per l’età adulta, l’importanza di strutturare contesti di altrettanto forte integrazione e coerenza. Dopo uno studio diretto delle realtà istituzionali residenziali per soggetti autistici adulti , ed una gestazione di alcuni anni , hanno fondato, in collaborazione con un primo gruppo di 5 famiglie con figli autistici, la prima farm community italiana nel maggio 2002, Cascina Rossago, sostenuta da una Fondazione, parzialmente finanziata dalla Regione Lombardia;una visita alla struttura risulta davvero proficua.
(11)Sempre che questo ci sia concesso; si va sempre più diffondendo, infatti, la tendenza a ‘chiudere’il gruppo dei bambini individuati come a rischio di autismo anche entro i due anni di età all’interno di percorsi ‘specialistici’che per lo più non prevedono interventi di psicoanalisti o di psicoterapeuti, e che richiedono agli specialisti che non fanno parte del percorso di adeguarsi alle linee ‘protocollari’ indicate; percorsi più centrati sulla valutazione che sul trattamento intensivo multidisciplinare ( di psicoterapia psicoanalitica sembra quasi sempre venir ignorata l’esistenza); e ciò sembra facilitare le richieste di interventi comportamentali, che vengono proposti con un tempo settimanale molto elevato. Per una revisione degli articoli dedicati al Metodo ABA si veda Shea ( 2009).
(12)“ Basti pensare al concetto di “processo verso l’autismo” proposto da Jacques Hochmann per percepire come, in un grande numero di casi, la situazione iniziale sia talvolta plastica, flessibile e probabilmente reversibile” ( Golse, 2004; 2013).
(13)A partire da diverse considerazioni e dalla rivisitazione di un caso descritto da Winnicott, di un lavoro in tre sedute con una bambina di 13 mesi ( che morde 3 volte Winnicott, le cui risposte sembrano permetterle di scoprire che la sua intenzione nascosta, inconscia, potenziale, era di giocare) Roussillon afferma che può esservi una intenzione “potenziale” che diventa intenzione effettiva solo se si riuniscono alcune condizioni intersoggettive.
(14) Purtroppo sembra accadere che Servizi pubblici ed enti ospedalieri tendano sempre di più ad offrire ‘valutazioni’ e sempre meno ad offrire interventi terapeutici; o che sotto questa dizione siano offerte prestazioni poco tempestive, poco continuative e con una frequenza ed intensità troppo limitata. Ciò sembra favorire la richiesta di interventi comportamentali che prevedono una intensità massiccia.
(15) A questo riguardo, attualmente si distinguono le “strutture autistiche, vere organizzazioni autistiche, dai comportamenti di tipo autistico dal p.d.v. descrittivo o sintomatico, ma che non rinviano ad un autismo strutturale (“ meccanismi non autistici”). Può trattarsi o di depressioni primarie ( primitive), gravi e molto precoci, legate ai movimenti di accesso all’intersoggettività, che potrebbero essere all’origine delle strutture autistiche propriamente dette; o di depressioni precoci, corrispondenti ad un autentico movimento depressivo in un bambino più differenziato,come descritto da Spitz ( Golse, 2013, pag. 116). Episodi depressivi nei primi due anni, in questi ultimi casi, da cui i bambini possono emergere attraverso meccanismi depressivi che assicurano loro una certa stabilità interiore. E che non hanno un avvenire autistico, nè una prognosi grave come le patologie autistiche propriamente dette (id.).
(16)L’autore, ispiratore delle Linee Guida della Sinpia, poi riprese nelle Linee Guida Ministeriali italiane, sottolinea quello che ora è secondo lui l’obiettivo prioritario nei servizi: definire le migliori pratiche “per la diagnosi e la presa in carico del singolo caso clinico (dalla diagnosi precoce alla terapia, il più presto possibile tipizzata ed individualizzata.)”, costruendo etichette diagnostiche generali utili, precisando tipi e sottotipi comportamentali-evolutivi, utilizzando al massimo le differenze individuali.
Dagli studi su popolazione generale risulterebbe che su 10.000 bambini-ragazzi: “circa 6 presentano autismo ad alto funzionamento cognitivo o sindrome di Asperger; circa 12 presentano autismo a basso funzionamento cognitivo; circa 50 presentano un disturbo autistico Non Altrimenti Specificato (NAS: senza problemi cognitivi o con problemi cognitivi di grado lieve)”.
Dagli studi su popolazione clinica risulta che su 100 bambini-ragazzi con D.S.Aut: circa 70-75 presentano Disturbo Autistico a Basso Funzionamento Cognitivo; circa 25-30 presentano o autismo ad Alto Funzionamento Cognitivo o con problemi cognitivi lievi.
La realtà clinica presenta un rapporto rovesciato: quasi tre casi a Basso Funzionamento Cognitivo contro un caso senza problemi cognitivi o con problemi cognitivi lievi.
L’età delle diagnosi nei Servizi sono correlate con i disturbi associati (a Basso Funzionamento Cognitivo entro i tre anni; con ritardo o atipia linguaggio tra i due e i cinque anni; con Disturbo Autistico NAS tra i quattro ed i sette anni; ad Alto Funzionamento dopo i sette anni di vita; dubbio diagnostico dopo i 12 anni: Disturbo Autistico o Disturbo di Personalità: borderline o schizoide?
(17)“ Allo stato attuale, solo il 10% circa dei casi può essere inquadrato negli autismi sindromici e un altro 7-15% può essere spiegato come conseguenza di CNV ( Copy number variants) o mutazioni rare. Il restante 80% dei pazienti rimane nell’alveo dell’autismo ‘idiopatico’ o ‘primario’, che sappiamo avere un’importante base genetica” (Persico, 2011). Si torna a parlare, come per la schizofrenia, di ‘endofenotipi’, raggruppabili in: biochimici; morfologici; endocrini; immunologici; neurofisiologici; neuropsicologici; comportamentali ( Cerullo e al., 2012)
(18)I bambini autistici ( ad alto funzionamento, in grado di collaborare) avrebbero un deficit nell’organizzazione a catena degli atti motori e quindi non sarebbero in grado di attivare i neuroni a specchio durante l’osservazione dell’azione. Senza questa replica interna della azioni dell’altro, non possono cogliere direttamente, senza inferenze cognitive, l’intenzione dell’altro. Nell’autismo vi sarebbe allora una dissociazione tra la capacità di capire il what, il cosa di un’azione ( colto attraverso il meccanismo di base dei neuroni a specchio) e il why, il perché ( che dipende dall’integrità dell’organizzazione motoria a catena-chained motor organization). Questo punto è stato testato da Boria ( 2009)
(19)Lo studio clinico del lattante dev’essere descrittivo, interazionale, contro-trasferenziale, storicizzante, con una particolare attenzione all’effetto di incontro, in particolare l’effetto di previsione ( Golse, 2004)
(20) Cenni interessanti sulle “aspettative e le esperienze con genitori di un bambino pre-autistico” si ritrovano nel lavoro di Joan Raphael-Leff ( 2007).
(21)Henry Massie ( 2007) riporta otto elementi comuni nei successi del trattamento dell’Autismo:1) Una terapia efficace comincia con una teoria su come la mente del bambino colpito funziona e non funziona; 2) I genitori che hanno successo con i figli autistici hanno in comune un forte senso di autonomia, efficacia, missione e sacrificio;3) Il trattamento richiede un impegno continuo con il bambino ; 4) Il trattamento che ha successo si basa su uno sforzo di gruppo. 5) Ci deve essere unione nel normalizzare il bambino, nel trattarlo come gli altri bambini in famiglia e in comunità;6) Un trattamento di successo trova e si costruisce su un elemento positivo delle caratteristiche del bambino ; 7)Il trattamento è stato precoce ;8) I bambini con risultati favorevoli non avevano ritardo mentale

Bibliografia

Acquarone S. ( 2007) Signs of early Autism in Infants.Karnac. London.
Acquarone S. ( 2007a) Chapter nine: Changing destinies: the theory and practice of reaching emotionally withdrawn infants. In : Acquarone S. Signs of early autism in Infants. Karnac, London
Algini M. T. ( 2007) Sulla storia della psicoanalisi infantile in Italia. Quad. Psicoter. Inf.,55, Borla, Roma.
AIonim H. ( 2007) Infant at risk – early signs of autism- diagnosis and treatment. In: Acquarone S. Signs of early Autism in Infants.Karnac. London.
Alvarez A. (1992). Il compagno vivo. Astrolabio, Roma, 1993.
Alvarez A. (2002). Livelli di lavoro analitico e livelli di patologia. Relazione presentata il 20/04/02
presso la Cattedra di Neuropsichiatria Infantile dell’Università di Firenze. Centro Psicoanalitico di
Firenze.
Ammaniti M., Gallese V. ( 2014) La nascita della intersoggettività. Cortina, Milano.
Balconi M.( 1987) Fantasie sull’autismo. In : Balconi M., Del Carlo Giannini G. Il disegno e la psicoanalisi infantile. Cortina, Milano.
Badoni M. ( 2012) A proposito delle Linee Guida sull’autismo. Riv. Psicoanalisi, 4, 977-986.
Balconi M., e al. ( 1984) Educatore al Nido e il mondo del bambino. Bambino Incompiuto, 3.
Balconi M. (1987) Fantasie sull’autismo. In: Balconi M., Del Carlo Giannini G. : Il disegno e la psicoanalisi infantile. Cortina, Milano.
Barale F., Ucelli S. ( 2006) La debolezza piena. In : Mistura S. ( a cura di-) Autismo. L’umanità nascosta. Einaudi, Torino.
Barbanera F., Giovannini G., Mazzotta G. (2011) Screening precoce dei Disturbi dello Spettro Autistico attraverso la ChAT: Studio pilota in un’azienda sanitaria locale. Giornale di Neuropsich. Età Evol., 31, 2, 127-133.
Boria S, Fabbri-Destro M., Cattaneo L., Sparaci L., Sinigaglia C., Santelli E., Cossu G., Rizzolatti G. (2009) Intention understanding in autism. PLoS ONE 4:e5596
Brigaudiot M., Danon-Boileau L.( 2002) La naissance du langage dans les deux premières années, Puf, Paris.
Bullinger A. ( 2004) Il dialogo senso motorio con il bambino: le caratteristiche del neonato a rischio di autismo. In: Delion P. ( a cura di-) Il bambino a rischio autistico. Pendragon, Bologna.
Bullinger A. (2004-2013) Le développement sensori-moteur de l’enfant et ses avatars. Edit. érès. Toulouse.
Bydlowski M. (2004) Sognare un figlio. Pendragon, Bologna.
Carel A. ( 2004) I segni precoci dell’autismo e dell’evitamento relazionale del lattante. In: Delion P. ( a cura di-) Il bambino a rischio autistico. Pendragon, Bologna.
Cattelan C. ( 2012) Di cosa parliamo quando parliamo di autismo? Riv. Psicoanalisi, LVIII,4.
Cattelan C. ( 2013) Qualche riflessione su autismo e psicoanalisi. Richard e Piggle, 4, 344-357.
Cattelan C. ( 2014) Essere un bambino in carne e ossa… Diventare come tutti gli altri. Relazione XVII Congresso SPI, All’origine dell’esperienza psichica, Divenire soggetti, Milano, 22-25 maggio 2014. Pubbl. in: Riv. Psicoanalisi,LX, 3, 641-656.
Cavenaghi R., De la Pierre L., Luciani L., Pizzi E. ( 2007) Storie autistiche e altre storie. Borla, Roma.
Cerullo S., Sacco R., Persico A. M. ( 2012) Gli endofenotipi nel Disturbo dello Spettro Autistico. Giorn. Neuropsich. Età evol., 2, 151-159.
Claudon Ph. et al. ( 2008) Étude chez l’enfant autiste d’un des fondements corporels de l’intersubjectivité: le corps propre comme partage émotionel. La psychiatrie de l’enfant, 2008/1 – Vol. 51, pages 125 à 152
Cohen D.J., Volkmar F.R. ( 2004) Autismo e Disturbi generalizzati dello sviluppo. Parte I. Diagnosi e assessment. Vannini, Brescia.
Danon-Boileau L ( 2002 ) Des enfants sans langage. O. Jacob, Paris.
Danon-Boileau L. ( 2007) La parole est un jeu d’enfant fragile. O. Jacob, Paris.
Danon-Boileau L. ( 2007) Early signs of autism related to posture and communication: the child’s attitude, and the mother’s reaction. In: Acquarone S. ( 2007) Signs of early Autism in Infants.Karnac. London.
Danon-Boileau L. ( 2012) Voir l’autisme autrement. O. Jacob, Paris. ( in corso di traduz.)
Danon-Boileau L. (2014) Il bambino che non diceva nulla. Mimesis, Milano. (Ed. orig.:1995)
De Benedetti Gaddini (1993) On autism . Psychoanalytic Inquiry, 13,134-143.
Delion P. ( 2004) ( a cura di-) Il bambino a rischio autistico. Pendragon, Bologna.
Dejardin V. ( 2008) A’ propos d’enfants qui ne peuvent pas rencontrer leur interlocuteur: réflexion sur l’autisme infantile et sur les précurseurs du langage. In: Golse B. ( 2008) ( sous la direction de-) Le développement affectif et intellectual de l’enfant. Masson, Paris.
Drucker J. (2009) Whem, Why and How: does psychodynamic psychotherapy have a place on the spectrum? J. Infant, Child and Adol. Psychother., 8: 32-39.
Ferrara Mori G. (2008) (a cura di – ) Un tempo per la maternità interiore. Borla, Roma.
Gallese V. (2006) La molteplicità condivisa. In : Mistura S. ( a cura di-) Autismo. L’umanità nascosta. Einaudi, Torino.
Giannotti A. (1986) L’autismo e le psicosi infantili. Riv. di Psicoanalisi, 4, 575-587.
Golse B. (2004) Dal rischio di autismo al rischio predittivo: individuazione precoce e prevenzione. In: Delion P. ( a cura di-) Il bambino a rischio autistico. Pendragon, Bologna.
Golse B., Delion P. (2007) Autisme: état des lieux et horizons. Edit. érès, Ramonville Saint-Agne.
Golse B. (2008) (Sous la direction de-) Le développement affectif et intellectual de l’enfant. Masson, Paris.
Golse B. (2013) Mon combat pour les enfants autistes. O. Jacob, Paris.
Greenspan S. I., Wieder S. ( 2007) Trattare l’autismo. Cortina, Milano.
Guerini S. e al ( 2012) Revisione dei criteri diagnostici di Ados: analisi della validità diagnostica in una casistica italiana in età evolutiva. Giorn. Neuropsich. età evol., 32,2, 115-124.
Haag, G., Tordjman, S., Duprat, A., Urwand, S., Jardin, F., Clément, M., Cukierman, A., Druon, C. Châtellier, A.M., Tricaud, J. e Dumont, A. (2007). Valutazione psicodinamica dello sviluppo dei bambini autistici sottoposti a trattamento psicoanalitico. L’Annata Psicoanal. Int., 3:115-133
Haag G. (2011) Contributo della clinica psicoanalitica dell’autismo alla conoscenza della strutturazione dell’Io corporeo. Creazione dello strumento EPCA. Giornata sulle pratiche psicoterapeutiche . Gruppo Italiano Psicoterapeuti psicoanalitici, Roma, 2 aprile 2011.
Hobson R.P. ( 1993, 2004) Autism and Development of Mind.Psychology Press.
Hobson R. P. (2011) On the relations between autism and psychoanalytical thought and practice. Psychoan. Psychother., 25: 229-244.
Hochmann J. ( 2009) Histoire de l’autisme. Dunod, Paris.
Hochmann J. ( 2013) La guerre de l’autisme et les résistences culturelles à la psychanalyse. R.F.P., LXXVII, 120-125.
Houzel D., Rhode M. (2005) Invisible Boundaries. Psychosis and Autism in children and adolescents. Karnac, London.
Houzel D. (2013) Flussi sensoriali e flussi relazionali nel bambino autistico. Richard e Piggle, 4, 334-343.
Houzel D. ( 2014) Il concetto di estensione nel trattamento psicoanalitico del bambino autistico. Relazione al Convegno A.I.P.P.I., Napoli, 18 ottobre 2014.
Korbivcher C. F. (2014) Autistic Transformation. Bion’s Theory and Autistic Phenomena. Karnac, London.
Laznick M. C. (2012) Con voce di sirena. Storie di bimbi autistici, di bimbi troppo sensibili e dei loro genitori. Editori Internazionali Riuniti, Roma.
Le Comité Editorial(2011) Journal de Psychanalyse de l’enfant, 2, 1, 2011: Psychanalyse et autism.
Levi G. ( 2011) Editoriale. Disturbi dello spettro autistico: questioni aperte dopo le Linee Guida . Psich. Inf. Adol.,78, 3, 483-489.
Lucariello M. A. ( 2007) Il contributo di D. Meltzer alla comprensione dell’autismo: pensare le esperienze emotive. Richard e Piggle,15, 3.
Maiello S. ( 2011) Le corps inhabité de l’enfant autiste. J.de la Psychanalyse de l’’nfant, 2, 1, 109-139.
Massie H. ( 2007) The prodromal phase of autism and outcome of early treatment. In : Acquarone S. Signs of early Autism in Infants.Karnac. London.
Mastella M., Valentini P.,Baiamonte C., Mastella F.(2010) Un’esperienza di consulenza psicologica presso un’istituzione scolastica. Richard e Piggle, 2, 154-171.
Mastella M. ( 2012) Il bambino che venne dal freddo e attraversò il vuoto. Riv. Psicoanalisi,LVIII,4, 1017-1044.
Meltzer D. ( 1975) Explorations in autism. Karnac Books, London.( Trad. it.: Esplorazioni sull’autismo. Boringhieri, Torino, 1977)
Meltzer D. (1986) La malattia psicotica nella prima infanzia. Dieci anni dopo esplorazioni sull’autismo. In : Studi di metapsicologia allargata. Trad. It., Cortina, Milano, 1987.
Mitrani J.( 2009) The problem of empathy: bridging the gap between neurosciences and psychoanalysis toward understanding autism. Fort Da, 158: 7-32.
Morra M. (2001) Un caso di psicosi autistica infantile. Riv. di Psicoanalisi, 4,645-666.
Moussaoui E., Brodin C., Houzel D., Avonders M., Baleyte J. –M. ( 2011) Le processus psychothérapeutique chez un enfant autiste régulièrement évalué. Journal de la psychanalyse de l’enfant,2, 1,69-107
Muratori F., Maestro S., ( 2007) Early signs of autism in the first year of life. In: Acquarone S. Signs of early Autism in Infants.Karnac. London.
Muratori F.( 2009) La diagnosi precoce di autismo. Una guida pratica per i pediatri. Reg. Toscana.
Muratori F. e al.(2012) Effetti a 6 mesi dell’intervento precoce nei Disturbi dello Spettro Autistico. Giorn. Neuropsich età evol.,32, 2,135-150.
Norsa D. (1993) Identificazione e psicosi in una bambina autistica di tre anni. Riv.di Psicoanalisi, 4, 741-762.
Persico A. M. (2011) Gli autismi. Psichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, 78,1: 9-22.
Raphael-Leff J. ( 2007) Expectations and experiences of parents with a pre-autistic baby. In: Acquarone S. Signs of Autism in Infants. Recognition and early intervention. Karnac, London.
Rapezzi Imbasciati L. (1999) – Il contributo della psicoanalisi alla cura delle patologie gravi in infanzia e adolescenza. Riv. di Psicoanalisi, 1, 209-214.
Rhode M. (2013) Fattori emotivi nella percezione sensoriale in bambini dello spettro autistico. Richard e Piggle, 4, 317-333.
Rizzolatti G., Fabbri-Destro Maddalena ( 2010) Mirror neurons: from discovery to autism. Exp. Brain Res., 200: 223-237.
Rossi P.L. (2000) Vedere e non vedere. Considerazioni sull’autismo e la regola fondamentale. Riv. di Psicoanalisi, 4, 645-661.
Rossi P.L. (2001) Le tasche autistiche. Un contributo al problema della coscienza. Riv. di Psicoanalisi, 4, 677-692.
Roussillon R. ( 2014) Intersubjectivité et inter-intentionnalité. Blog R. Roussillon.
Shea V. ( 2009) Revue commentée des articles consacrés à la méthode ABA. Psych. de l’enfant, LII, 1, 273-299.
Tancredi R. ( 2011) Solo. Felici Ed., S. Giuliano Terme, Pisa.
Tustin F. ( 1972). Autismo e psicosi infantile. Roma, Armando, 1975.
Tustin F. ( 1981). Stati autistici nei bambini. Roma, Armando, 1983.
Tustin F. (1996). Intervista sull’autismo. Una conversazione psicoanalitica (a cura di Messeca S.,
Mineo G., Oliva S.). Roma, Armando.
Urwin C. ( 2011) Emotional life of autistic spectrum children: what do we want from child psychotherapy treatment? Psychoan. Psychother., 25: 245-261.
Vallino D. ( 2009) Fare psicoanalisi con genitori e bambini. Borla, Roma.
Vigna Taglianti M. ( 2014) Ruptures et connexions: le jeu comme fil à recoudre. FEP, Torino, 11-13 aprile.
Volkmar F. R., Paul R., Klin A., Cohen D. J. ( 2005) Autismo e disturbi pervasivi dello sviluppo. Vol. iii- Diagnosi, sviluppo, neurobiologia e comportamento. Vannini Ed., Gussago, Brescia. 

Marco Mastella Viale Cavour, 144. 44121 Ferrara. mail: mastellamarco@libero.it