Roma 9 aprile 2016 CdPR APPRENDIMENTO TRA NATURA E AMBIENTE. Riflessione sui DSA
Centro di Psicoanalisi Romano
Report a cura di Michela Salemi
Lo scorso 9 aprile si è tenuto nelle Marche, a Loreto, organizzato dal Centro di Psicoanalisi Romano all’interno di un percorso volto alla valorizzazione delle esperienze diffuse nel territorio,‘Centro itinerante’, il convegno dal titolo: “Apprendimento tra natura e ambiente. Riflessioni sui DSA”.
Il Convegno è l’espressione del sempre maggiore interesse che la psicoanalisi attuale coltiva in un’ottica integrata agli aspetti cognitivi della mente non separabili e distinguibili dalle componenti affettivo-relazionali. Più di cento i partecipanti presso il Teatro Comunale: il 50% insegnanti e personale del mondo della scuola in genere; l’altro 50% composto da psicoterapeuti, psicoanalisti e da professionisti della “Sanità”.
Chairman della mattinata Carla Busato Barbaglio, Presidente del Centro di Psicoanalisi Romano che, partendo dal riconoscimento di un impasto tra mente e corpo, si è interrogata sulla specificità della crescita umana. Le nostre esistenze, i nostri cervelli, il nostro soma, sono sistemi complessi in continua interazione tra loro, e si riorganizzano per tutta la vita. Una grande quantità di ricerche e di studi degli ultimi venti anni nel campo evolutivo e neurobiologico postula che il cervello umano sia biologicamente progettato per essere strutturato dalle esperienze sociali: cognizioni e affetti sono un impasto unico. Alcuni studi recenti mostrano come le stesse strutture cerebrali che presiedono all’organizzazione dell’esecuzione motoria abbiano un ruolo nella comprensione semantica del linguaggio. Molti disturbi attuali dell’apprendimento sono stati messi in relazione con l’introduzione (negli USA dal 1930, in Italia dal 1970) del metodo globale: problemi di lettura che alcuni in America hanno denominato “dislessia educativa”. Ci si può interrogare se un determinato metodo non faciliti l’insorgenza di problemi, laddove già ci sono delle fragilità. La dottoressa ha riportato anche la riflessione di un’insegnante: negli ultimi anni dapprima è comparso il “disturbo dell’attenzione”, poi il “disturbo dell’iperattività”, poi il “disturbo oppositivo provocatorio”, poi il “disturbo della condotta”, poi “la dislessia”, poi “la dis-grafia”, poi “la dis-calculia”… ma verrà introdotta anche la “dis-trigonometria” o il “dis-calcolo infinitesimale”? Interrogativi posti non per banalizzare sulle ondate diagnostiche che possono forse essere lette come cambi culturali, legate non solo a maggiori difficoltà di contenimento didattico, ma anche al non saper aspettare i tempi diversi dei bambini, preferendo etichettarli prematuramente.
Come essere capaci di più precise diagnosi rispetto a problemi specifici, che ci fanno anche ripensare ai nostri strumenti di cura?
Il ripristino di funzioni deficitarie dovrebbe comunque prevedere, come suggerisce Shore, programmi psico-educativi in cui, oltre all’aspetto cognitivo, ci si prenda cura anche dell’aspetto relazionale.
La dottoressa ha concluso augurando che il convegno potesse essere proficuo di nuove idee, e ha citato Amedeo Falci, il quale, nell’ introduzione al libro di Graham Music dal titolo “Nature culturali”, afferma che le accelerazioni interdisciplinari aiutano la riorganizzazione dei campi di ricerca e la nascita di nuovi settori specializzati, integrando creativamente nuove competenze. È proprio questo, appunto, l’augurio rivolto al convegno.
Ferdinando Benedetti ha presentato il racconto di due situazioni di ragazzi (già precedentemente valutati da altri servizi privati e pubblici) entrati in valutazione presso una Unità Multidisciplinare per l’Età Evolutiva, per il rinnovo della diagnosi di DSA in vista dell’esame di terza media: il risultato sorprendente è stato, a 13 anni, “il ritardo mentale” (la diagnosi di DSA prevede l’assenza del ritardo mentale). La tesi sostenuta dal dott. Benedetti non si è limitata a evidenziare gli effetti iatrogeni di un eccesso di diagnosi di DSA oggi in Italia, ma ha sottoposto a critica lo stesso costrutto del Disturbo Specifico di Apprendimento. Nel manuale ICD-10, infatti, il costrutto è riferito esclusivamente a cause di carattere neurobiologico. Ciò entra in contraddizione con quanto le stesse neuroscienze, e non solo la psicoanalisi, hanno messo in luce negli ultimi anni, ovvero l’intreccio inestricabile di fattori biologici e fattori emotivo-relazionali nello sviluppo degli individui a partire dai primi mesi di gravidanza. In virtù di tale intreccio diventa pertanto impossibile stabilire l’esistenza di una causa neurobiologica del disturbo di apprendimento. Ne discende, per coerenza logica, che i disturbi di apprendimento sono tutti aspecifici poiché indissolubilmente legati alla storia biologico-emotivo-relazionale del soggetto.
Giuseppe Cossu, neurobiologo, ha parlato dell’origine multifattoriale dei disturbi di apprendimento e delle scoperte dell’epigenetica: le cellule neuronali appaiono oggi particolarmente plastiche e trasformabili durante tutto il corso della vita.
Ha poi illustrato il metodo della ricerca neuropsicologica rivolta a studiare la lettura e la scrittura come meccanismi neuro funzionali, richiamando l’attenzione sul fatto che la ricerca deve primariamente circoscrivere il proprio oggetto d’indagine. Mentre nella clinica l’oggetto d’indagine è l’intera persona, nella ricerca neuropsicologica l’oggetto d’indagine è costituito dalla struttura cerebrale che sovraintende alla lettura e alla scrittura, oltre che dai processi di funzionamento di questa. Nella lettura e nella scrittura il meccanismo nucleare è costituito dai processi di combinatoria delle unità grafemiche, le quali rappresentano le unità visibili della sottostante struttura fonemica (che può corrispondere sia a una parola sia a una non-parola). Perciò, nell’ortografia, il processo di combinatoria grafemica (e della corrispondente conversione intermodale) è indipendente dal significato. Si tratta di un sistema di corrispondenze arbitrarie grafema-fonema, che consentono l’accesso al significato solo attraverso la conoscenza della lingua che quelle sequenze grafemiche trascrivono. La scrittura non è altro che linguaggio reso visibile.
Il Prof. Cossu ha poi illustrato alcuni progressi compiuti nello studio dei processi che governano la lettura e la scrittura e in particolare il nesso strutturale che lega il linguaggio alla lettura e alla scrittura, che sono pertanto dei sistemi parassiti rispetto alla lingua. Se la lingua funziona male, anche il sistema ortografico ne risente. Inoltre, un dato rilevante per capire i meccanismi neuronali dei processi di lettura (e la loro alterazione nella dislessia) è costituito dal fatto che per sistemi ortografici molto diversi (quali l’Italiano e l’Inglese) il circuito neurofunzionale che governa l’acquisizione dell’ortografia sia sempre il medesimo; e vi sono fondate ragioni per ritenere che ciò sia vero per tutte le ortografie, nelle diverse parti del mondo e tra le varie culture.
Pertanto, il processo di acquisizione ortografica in senso stretto consiste nella padronanza dei processi di cifratura, cioè nell’automatizzazione dei processi di conversione fonema grafema (nella scrittura) e grafema-fonema (nella lettura). Tale meccanismo, in base ai dati scientifici oggi disponibili, sembra essere dominio specifico. Ciò spiega sia il riscontro di disturbi della lettura nei bambini con alto livello cognitivo, che la presenza di eccezionali abilità di lettura e scrittura (dettata) in bambini con gravissimi deficit cognitivi i quali, pur leggendo correttamente, non sono in grado di comprendere quanto leggono, né di produrre spontaneamente un testo scritto coerente. La dissociazione tra abilità di lettura e livello cognitivo suggerisce pertanto che i bambini con grave disabilità cognitiva sono dislessici al pari dei bambini intelligenti, perché in entrambi è alterato il meccanismo neuro-funzionale specifico che governa l’acquisizione della combinatoria grafemica.
L’ipotesi di un sistema modulare, dominio specifico, per la lettura e scrittura consente di dar conto in modo coerente della molteplicità dei profili clinici osservabili: da quelli dei disturbi specifici, in cui il solo sistema ortografico sembra essere compromesso, a quelli dei quadri sindromici complessi, nei quali il disordine di acquisizione ortografica s’interseca con le molteplici compromissioni cognitive e relazionali, ma non altera nella sostanza il profilo del danno ortografico, bensì quella della fruizione cognitiva delle competenze ortografiche acquisite nel tempo. Siamo invece ben lontani dal comprendere le complesse e molteplici implicazioni della sofferenza emotiva che il disordine cognitivo produce nello sviluppo della personalità del bambino e nel suo universo emotivo e relazionale. Spesso poi, quelle implicazioni siamo anche lontanissimi dal tenerle presenti nella pratica clinica, con grave danno per il bambino e per la sua famiglia, che fatica a comprendere il travaglio che lacera il figlio nel confronto perdente con i coetanei.
Meno del 2% della popolazione infantile presenta DSA, ma i bambini con difficoltà di lettura e scrittura sono almeno il 12%, pressoché ignorati nella ricerca clinica. Il Prof. Cossu osserva criticamente che i sistemi diagnostici oggi in uso si fondano in sostanza su una ricognizione quantitativa degli errori (o, in tempi recenti, su indici non linguistici, visuo-percettivi) e non consentono perciò di costruire un razionale programma di riabilitazione della dislessia. Le attuali conoscenze fornite dalle neuroscienze consentirebbero invece di allestire una semeiotica “qualitativa” del deficit, individuando così lo specifico meccanismo neurofunzionale inceppato e il livello al quale esso interferisce nel processo di lettura e scrittura. Da ciò deriva la necessità di approntare una prassi di diagnostica neurocognitiva che sia strettamente connessa al percorso riabilitativo. Si dovrebbe poter giungere a un’analisi strutturale del sintomo, cioè alla decifrazione dei sottostanti meccanismi inceppati e alla comprensione di quali siano le competenze parziali di cui il bambino dispone. Perché è su tali competenze parziali che si fonda il percorso di riorganizzazione neurofunzionale dei processi di lettura e scrittura: non riuscire a individuarle significa costruire su basi arbitrarie il programma di riabilitazione, facendolo deragliare. Infine, sarebbe utile ricordare che ogni intervento cognitivo sulle difficoltà di lettura, poiché si fonda sulla relazione col bambino, è sempre un intervento psicodinamico che modifica (e purtroppo talvolta contribuisce ad aggravare) il fragile equilibrio emotivo del bambino con difficoltà di apprendimento della lettura e della scrittura.
Marco Mastella ha apprezzato l’utilità della ricerca neuropsicologica tesa a evidenziare i processi di funzionamento normale della mente e i fenomeni sottesi alle disabilità, auspicando fertili collaborazioni tra approccio cognitivo e approccio psicoanalitico. Ha narrato un’esperienza terapeutica brevissima, condotta con un bambino che ripeteva la prima elementare per la terza volta, in un Istituto Universitario quasi 40 anni fa, per ricordare il rischio di ‘frammentare’ gli ambiti valutativi di un bambino, a scapito di un intervento terapeutico specifico, immediato, ‘relazionale – cognitivo’, che può dare, come nel caso illustrato, risultati sorprendenti. Ha riscontrato i limiti delle scelte operative della Sanità Pubblica (in particolare i sistemi diagnostici introdotti nelle istituzioni pubbliche e private a seguito della Legge 170/2010e della Consensus Conference) che fonda attualmente le proprie prassi esclusivamente su modelli cognitivo comportamentali che marginalizzano nei metodi di indagine gli affetti e le relazioni familiari e che di rado realizzano l’obiettivo manifesto di tutelare realmente il diritto allo studio e all’apprendimento dei soggetti diagnosticati come portatori di DSA. Ha poi approfondito gli aspetti di piacere e di dolore che caratterizzano la curiosità di sapere, di conoscere, e la spinta ad apprendere e a entrare nel mondo della scrittura, della lettura e del calcolo, accettandone le regole, che inevitabilmente si scontrano con le difficoltà di rinunciare almeno in parte alle fantasie magico onnipotenti. Egli ha poi sottolineato le differenze spesso artificiose tra difficoltà scolastiche (20% della popolazione) e DSA (3% della popolazione), fornendo una rassegna dei principali contributi scientifici sui DSA: una parte di tali contributi sostiene l’esistenza di una peculiare vulnerabilità neurobiologica dei bambini (soprattutto dislessici) che sarebbe all’origine dei disturbi e del successivo disadattamento scolastico e dei frequenti problemi emotivi correlati; un’altra parte, di ricercatori di indirizzo psicoanalitico, mettono in evidenza le correlazioni tra i disturbi di apprendimento e le fantasie, i vissuti e le esperienze della prima infanzia di questi bambini, in particolare per quanto riguarda le difese adottate nei confronti delle angosce di separazione. Il dott. Mastella ha quindi accennato allo sviluppo del pensiero, del linguaggio, del disegno, della personalità, come elementi fondamentali per apprendere, e all’importanza della situazione in cui si realizza e si condivide l’apprendimento di lettura, scrittura, calcolo (caratteristiche della scuola, dei docenti e delle relazioni formative, e dell’ambiente familiare). Non ha mancato di interrogarsi sugli aspetti di ‘mercato’ sviluppatisi attorno ai DSA. Quindi, ha concluso il suo intervento mostrando, attraverso un video che riportava sequenze di sedute di psicoterapia psicoanalitica di un ragazzino con DSA (adottato), l’intreccio di diversi tipi e livelli di funzionamento mentale, continuamente all’opera nello stesso bambino, che svelano progressivamente la ricchezza, la creatività e il dolore segreto custoditi nel suo mondo interno; le difese utilizzate per sopravvivere ai traumi e le difficoltà di adattamento alle richieste scolastiche in mancanza di occasioni per potersi narrare sentendosi capito in profondità e utilizzando spontaneamente strumenti particolarmente espressivi come il disegno, la drammatizzazione e la poesia.
Il dibattito della mattina è stato estremamente ricco e vivace. Ci sono stati interventi non solo di colleghe e colleghi psicoterapeuti dell’infanzia, ma anche di insegnanti che hanno evidenziato la difficile gestione dei bambini con diagnosi DSA in classe anche in virtù dei provvedimenti dispensativi e compensativi, e il rischio di esclusione o di marginalizzazione che ne deriva. Gli insegnanti hanno anche lamentato la mancanza d’interlocutori istituzionali con cui avere un confronto.
Massimo Nardi, che ha coordinato le relazioni del pomeriggio, ha richiamato nella sua introduzione la metafora del cigno nero utilizzata da Popper e richiamata la mattina dal Prof. Cossu per proporre un parallelismo con i “bambini cigno nero” che gli psicoterapeuti incontrano nel corso del loro lavoro. Il vertice psicoterapico riesce a mantenere un quadro d’insieme della persona all’interno del quale si colloca anche il disturbo di apprendimento. In psicoterapia si lavora per dare senso, produrre significatività, non necessariamente significato al disturbo. I soggetti che sono coinvolti nelle diagnosi di DSA verosimilmente vivono drammaticamente questa loro diversità: i bambini si accorgono di essere considerati disabili e ne soffrono. Occorre che la psicoanalisi faccia autocritica rispetto a certe ipotesi passate, esclusivamente psicogene, di molti disturbi come, per esempio, è stato impropriamente fatto per l’autismo, alle cui cause oggi possiamo risalire individuando sempre la presenza di specifiche vulnerabilità biologiche.
Elisabetta Greco ha sostenuto che la definizione diagnostica dei diversi Disturbi Specifici dell’Apprendimento è uno strumento incompleto ai fini dell’individuazione di una strategia terapeutica che deve essere costruita su una valutazione complessiva delle competenze e dello stato psicologico di ogni bambino. Affiancare le terapie specifiche atte a rinforzare le abilità carenti con trattamenti psicoterapici è utile e a volte indispensabile a bonificare i vissuti depressivi e di vergogna legati a ogni disabilità.
Ha quindi illustrato, attraverso tre situazioni cliniche diverse con diagnosi di DSA, l’utilità di un approccio flessibile che integri, laddove la condizione psicologica lo richieda, le terapie specifiche riguardanti le competenze con terapie psicologiche.
Le relazioni delle Dottoresse del Gruppo di Studio Alfa (Federica Bussolotti, Valentina Canalini e Valentina Lo Presti), psicoterapeute infantili del Centro Studi Martha Harris di Bologna, modello Tavistock, riguardavano situazioni cliniche di bambini con Disturbi Aspecifici dell’Apprendimento. Due situazioni in particolare presentavano bambini con disturbi del linguaggio che – stante l’attuale sistema diagnostico istituzionale e la prevalenza sul mercato d’interventi riabilitativi – avrebbero potuto in seconda elementare essere diagnosticati DSA. Le due psicoterapie hanno svolto una funzione preventiva poiché i bambini hanno acquisito, attraverso la psicoterapia, un linguaggio adeguato per la loro età, ma prima di tutto un’intenzionalità comunicativa.
Era interesse delle psicoterapeute mostrare che nei casi in cui il bambino si attarda nello sviluppo emotivo, affettivo e relazionale svelando un sé troppo primitivo, il ritardo del linguaggio e di apprendimento sono una possibile conseguenza. Il trattamento di elezione in questi casi è la psicoterapia psicoanalitica.
Maria Luisa Mondello ha presentato un lavoro dal titolo singolare: “Leggere scrivere; disturbo da stress post traumatico da a, A, a, A.”. Dopo aver preliminarmente affermato che: “La ricerca neurobiologica e la clinica psicoanalitica, sempre meglio integrate, spingono a considerare la crescita infantile come frutto di un complesso dispiegarsi e connettersi di componenti micro-macro-bio-genetico-psichico-relazionali”, ha sottolineato l’attuale superamento di storiche antinomie: ”Siamo corpo che è mente, naturalmente culturali, genetica che dialoga con l’ambiente.” Entrando poi nel merito del tema proposto dal Convegno, ha ripreso la comune considerazione che “I bambini imparano a parlare all’interno di una finestra temporale che va dai 18 mesi ai 3 anni, mentre imparano a leggere e scrivere all’interno di una finestra temporale che va dai 4 anni ai 7 anni.” Indipendentemente dalle aspettative degli adulti e dai programmi scolastici. Ogni bambino ha i suoi tempi. Da questo punto di vista le forzature che possono calare sul bambino dal mondo della scuola o dalla famiglia costituiscono modi impropri poco coerenti con la reale maturazione del bambino. “Il linguaggio compare nel libero gioco acquisitivo frutto di una naturale propensione del piccolo, accompagnato da inviti affettuosi di nonni, zii e genitori a dire di volta in volta: mamma o papà o altro, ma senza insistenze prestazionali, senza insegnamento metodico.”
Le venti parole allo scoccare dei due anni sono un criterio puramente statistico: la mancata acquisizione dovrebbe spingere a interessarsi dello sviluppo globale del bambino e non dar luogo a una logopedia…. “La scuola materna ha assunto negli anni sempre più le caratteristiche di un percorso pre-scolastico piuttosto che porsi nella continuità dell’attenzione materna alla crescita… Non ci sono voti o promozioni alla scuola materna, ma è costante l’essere invitati, e in un ovvio confronto, a funzionare come gli altri.” Non è sillabare a un bambino le parole o spingerlo a scrivere negli spazi, che “insegna”a parlare; occorre che il bambino colga nel parlare, o nello scrivere, l’espressione di un suo necessitante bisogno cogliendone mimeticamente il valore nell’adulto.” Non c’è aspetto della vita mentale e della crescita che non si nutra della sostanziale relazione con l’altro… Tutto quello che i bambini apprendono e realizzano nella prima infanzia non sembra avere necessità di essere prima pensato e poi amministrato in dosi piccole e rese concatenabili dall’adulto. ” I bambini non hanno bisogno delle istruzioni per l’uso. “La lettura e la scrittura, come il linguaggio, sono nella disponibilità del bambino a patto che li incontri con piacere, interesse, desiderio e potendo soprattutto “fare” con le proprie mani e non schematizzati dalle pratiche scolastiche. La propedeuticità proposta a scuola avanza, come nell’addestramento militare, in modo che tutti marcino con lo stesso ritmo e cadenza. Ma non tutti i bambini sono uguali e hanno gli stessi tempi di sviluppo.” La Dott.ssa Mondello ha proposto, parafrasando il DSM, di leggere la difficoltà del bambino a ricevere l’insegnamento scolastico quando non ne ha sviluppato la possibilità come “Sindrome da stress post traumatico da a, A, a, A.” E ancora: ”Essere esposti prima di aver maturato la propria esperienza appassionata nel mondo delle parole, del leggere e dello scrivere, è come mettere in piedi un bambino che non è pronto a camminare e provare a insegnarglielo”, e per concludere: “Sarà interessante allora poter apprezzare anche sul piano della ricerca neurobiologica, nel fitto dialogo esperienza-messa in forma della cerebralità, quanto percorsi di maturazione ben accompagnati dalla relazionalità interumana, che è riconosciuto essere fondativa della maturazione mentale, possano restringere il campo dei DSA a condizioni primarie di disfunzionalità cerebrale e per tali stati accogliere-vicariare quello che va più precisamente definito deficit o handicap”.
Maggio 2016
Vedi anche:
in area dibattiti/articoli di discussione:
Il problema delle linee guide per i disturbi psichici in età evolutiva, a cura di Luisa Salvini
in Eventi:
III Convegno Nazionale sul lavoro analitico con i bambini, gli adolescenti e i genitori
in Report/materiali:
Essere e divenire – L’esperienza della psicoanalisi, a cura di Francesca Izzo
in SpiPedia:
Mauro Mancia (i Maestri della psicoanalisi), a cura di Pablo Zuglian