Intervista ad Alain Gibeault, Ex Direttore del Centro di Psicoanalisi e Psicoterapia fondato a Parigi da Evelyne e Jean Kestemberg.
A cura di Gabriella Giustino
La consultazione psicoanalitica: una terapia per arrivare alla terapia.
1) D: Vorrei partire dall’idea che la consultazione psicoanalitica ha in sé una capacità trasformativa. Winnicott la definiva “consultazione terapeutica” affermando che non si può fare diagnosi psicoanalitica se non si fa prova di terapia. L’attivazione precoce dei fenomeni di transfert e l’aiuto fornito al paziente nel formulare la domanda di cura rendono, infatti, la consultazione un momento importante nell’avvio del processo psicoanalitico. Lei, nella sua vasta esperienza come direttore del Centro di psicoterapia e psicoanalisi Kestemberg, cosa pensa dell’aspetto terapeutico insito nella consultazione psicoanalitica?
R: La consultazione psicoanalitica richiede di prendere in cosiderazione tre aspetti, l’ esplorazione, il trattamento e la conoscenza; ciò al fine di poter concepire l’incontro come un processo: l’importanza di questo processo dipende da ciò che è avvenuto prima dell’incontro, durante l’incontro e dal risultato dell’incontro in relazione all’inizio di un trattamento psicoanalitico. Lo scopo di queste interviste iniziali consiste nello stabilire l’economia psichica del paziente in termini di quei parametri che consentono la valutazione di qualsiaisi processo reso possibile da un originale e specifico scambio tra analista e paziente.
E. Kestemberg (1985), una dei co-fondatori del Centro di Psicoanalisi e Psicoterapia con il Servizio di Salute Mentale del 13° arrondissement di Parigi, ha descritto i seguenti sei parametri che ci permettono di scegliere l’opzione terapeutica più appropriata: l’entità della libertà interna del paziente o, almeno, il suo desiderio di entrare in relazione con uno psicoanalista e, per lo stesso motivo, con se stesso o se stessa; la possibilità di mobilizzare l’energia psichica del paziente durante la situazione del primo colloquio in cui viene ascoltato in modo molto specifico; la qualità delle capacità auto-narrative del paziente; la capacità del paziente (o la perdita di tale capacità) di fantasticare e sognare; una previsone di come sono distribuite le cariche narcisistiche e oggettuali del paziente; la presenza di elementi controtransferali che possono avere un impatto positivo o negativo sull’intervista e sul modo in cui si svolge.
La presenza o l’assenza di questi elementi permette all’analista di valutare il processo del primo colloquio e dell’assessment preliminare circa la qualità dell’economia psichica del paziente; in quel momento può essere delineata una possibile prognosi ed effettuata la scelta tra diverse proposte terapeutiche. In alcuni casi il primo colloquio deve offrire la possibilità di un incontro e da questo punto di vista la consultazione si delinea come terapeutica: sono i casi in cui il paziente è capace di sentire cosa può aspettarsi da un trattamento psicoanalitico. Durante la mia presentazione al Convegno darò alcuni esempi clinici di primi colloqui che hanno avuto questo tipo di approccio.
Sono molto interessato al fatto di poter dare al paziente una comprensione del proprio funzionamento psichico e di poterlo aiutare anche a comprendere il possibile beneficio del lavoro psicoanalitico rispetto alla sua economia affettiva.
Ci sono comunque diversi punti di vista riguardo alle condizioni in grado di promuovere il processo psicoanalitico durante la consultazione psicoanalitica. Di solito io faccio una o due prime interviste ma, come afferma Winnicott, altri preferiscono farne di più. Questa differenza è stata affrontata nella discussione tra Michel de M’Uzan e Jean- Luc Donnet (2008). Essi concordano profondamente nel considerare la consultazione come un tentativo di promuovere un accadimento analitico: il successo di questo tentativo è il miglior segnale per una buona indicazione. Essi sono in accordo anche circa la necessità di distinguere l’intervista psicoanalitica preliminare dal modello di assessment medico psichiatrico. Tuttavia, i due autori divergono per alcuni aspetti. Michel de M’Uzan è favorevole ad uno spettro ampio di indicazioni per l’analisi e pensa anche che nel tempo è possibile modificare il setting, se necessario: impedire ad una persona di accedere all’analisi è più dannoso che dare indicazioni sbagliate.
Egli è a favore di un’unico colloquio, al fine di assicurare che l’analista non sia troppo coinvolto come persona, e quindi di preservare la neutralità analitica. Dunque l’autore segue le indicazioni di Maurice Bouvet che sostiene il fatto che l’analista può eventualmente proporre un secondo colloquio, ma certamente non più di uno, altrimenti rischierebbe di manifestarsi troppo come persona nella posizione vis à vis. Al contrario di ciò Jean-Luc Donnet è più restrittivo sulle indicazioni all’analisi; egli è attento al fatto che, se più tardi si rende necessario un cambiamento di setting, questo può provocare una ferita narcisistica. Allo stesso tempo egli è consapevole del dilemma tra il desiderio di essere precisi nella valutazione e la necessità di fermare al più presto possibile il processo delle valutazioni preliminari.
Più l’analista rinuncia alla propria funzione analitica al fine di facilitare e rendere possibile l’incontro, più la valutazione diventa complessa perchè la “seduzione dell’analista come persona” diventa predominante sulla “seduzione della situazione e del metodo analitico”. In ogni caso Donnet pensa anche che iniziare un trattamento comporta una prospettiva temporale che fissi il numero e la durata delle sedute: in definitiva, senza dimenticare gli svantaggi di questo approccio, l’autore è favorevole la possibilità di avere più di un’intervista preliminare, eventualmente da quattro a sei.
La proposta di un time setting provvisorio in qualche modo corrisponde all’idea freudiana di “trial treatment” e all’idea di Winnicott di “consultazione terapeutica”. Nel Working Party della FEP Initiating Psychoanalysis sono state proposte diverse metafore per descrivere il processo della consultazione. In un primo momento i casi prevalentemente nevrotici venivano approcciati secondo il principio dello “switching level” cioè del rendere conscio l’inconscio. Successivamnete i casi non nevrotici ci hanno portato ad usare l’immagine di Bion di “fronteggiare la temepesta emotiva”. Infine, dopo dieci anni di ricerca, abbiamo pensato che un primo colloquio può essere descritto come un processo mirato ad “aprire uno spazio psichico”.
2) D: Un altro aspetto specifico della consultazione psicoanalitica consiste nel modo di intendere i criteri di “accessibilità” al trattamento psicoanalitico.
Durante la consultazione è necessaria una particolare attenzione alla valutazione delle risorse del paziente che, soprattutto nelle patologie più gravi, deve essere accompagnato alla fase delicata dell’invio. La diagnosi durante la consultazione si sposta dalla malattia alla persona concentrandosi sul funzionamento mentale del paziente e dell’analista; quella che Nino Ferro chiama la “cimentabilità” della coppia analitica. Lei cosa pensa di questo approccio e modello d’intervento e della differenza tra diagnosi psichiatrica e psicoanalitica?
R: Anche se molti analisti concordano sullo scopo delle consultazioni psicoanalitiche vi sono differenze che riguardano il lavoro interpretativo dell’analista. Alcuni preferiscono tenere in considerazione gli aspetti legati all’ economia psichica del paziente ed essere cauti nei propri interventi al fine di non stimolare troppi investimenti transferali su chi esegue la consultazione, specialmente nel caso in cui l’analista è solo un referral che deve inviare ad un altro analista. Questo atteggiamento potrebbe dare talvolta la falsa impressione che l’analista ha paura di confrontarsi con il paziente e con le sue tendenze seduttive o distruttive.
Nella mia presentazione darò un esempio clinico di questo tipo. Altri analisti sarebbero a favore di un’attitudine “topografica” coinvolgendo il paziente sin dall’inizio nel processo mediante profonde interpretazioni di transfert con il rischio che poi può essere difficile inviare il paziente ad un altro analista. Questo atteggiamento può dare l’ impressione di essere eccessivamente intrusivi anche se si rivela necessario con alcuni pazienti per mostrare che l’analista è in grado di far fronte all’incontro con lui. Il problema è quello di riuscire a bilanciare un’attitudine più ricettiva e un’attitudine più attiva nel processo della prima consultazione. Nel Working Party on Initiating Psychoanalysis della Fep abbiamo proposto di prendere in considerazione quattro domande principali:
- quali dinamiche inconsce sono al lavoro durante l’incontro?
- come ci sembra che l’analista lavori con queste dinamiche?
- come ci sembra che il paziente risponda al modo di lavorare dell’analista?
- quale può essere l’esito del processo?
Il risultato di queste ricerche avvenute durante gli ultimi decenni verrà presto pubblicato in un libro intitolato: Begenning Psychoanalisis. Initiating Psychoanalysis. Vol II: Processes (Routledge, 2017). Una delle nostre conclusioni sul tema se interpretare oppure no il transfert in un colloquio preliminare, basata sulla maggior parte dei nostri casi di ricerca è stata la seguente: “ In qualunque tipo di incontro preliminare la tecnica più convincente sembra essere quella d’interpretare il transfert del paziente sul processo e sul setting, mentre le interpretazioni del transfert sull’analista sembrano più problematiche. Questo sembra essere un elemento importante non soltanto nei setting istituzionali o quando è in corso una consultazione ma fa parte di una buona tecnica nelle prime interviste in qualsiasi tipo di setting.
3) D: Qual è secondo lei la differenza tra diagnosi psichiatrica e diagnosi psicoanalitica?
R: Quando il paziente viene visitato in un Centro di Psicoanalisi collegato ad una istituzione psichiatrica di solito è stato aiutato dallo psichiatra ad orientarsi e riferirsi al Centro. Questo psichiatra continuerà a lavorare con quel paziente fornendogli supporto. Bisogna tener conto che il paziente psicotico o borderline in stato acuto di crisi non è mai stato prima in un centro Psicoanalitico. Una funzione dello staff psichiatrico è quella di valutare se sono necessarie terapie farmacologiche e un ricovero prima di vedere se è possibile una consultazione psicoanalitica.
Da questo punto di vista vi sono approcci differenti riguardo alla prima visita. Lo psichiatra potrebbe essere in accordo con i criteri del DSM, mentre un’analista potrebbe privilegiare gli aspetti del funzionamento mentale o dei meccanismi di difesa usati dal paziente. Potrebbero esserci, durante una prima intervista, differenze sostanziali tra un paziente che usa la rimozione, il diniego o la scissione dell’Io. Queste differenze non sono un problema insormontabile quando uno psicoanalista lavora con uno psichiatra che accetta di essere oggetto d’investimento del paziente. Anche se in una consultazione psichiatrica può esservi il rischio di formalismo (analisi sintomatica dettagliata, lunghe approfondite discussioni sulla diagnosi e la diagnosi diferenziale), vi sono psichiatri che prendono in considerazione alcune caratteristiche importanti che riguardano la comprensione psicoanalitica del funzionamaneto mentale: valutazione degli eventi di vita e dei lutti, preoccupazione della situazione presente, trasformazione della malattia in sofferenza, presenza di rappresentazioni verbali, uso dell’azione terapeutica (V. Kapsambelis e S. Kecskemeti, 2013).
Se il tema dell’azione è importante nella consultazione psichiatrica, ad esempio nella terapia farmacologica e nell’ospedalizzazione, non è un elemento da escludere anche nella consultazione psicoanalitica.
Il concetto di enactment dà testimonianza di ciò quando consideriamo i primi colloqui, poichè vi sono molti esempi di enactments evocati dal paziente nell’analista, soprattutto con quei pazienti che hanno difficoltà a trasformare gli impulsi in rappresentazioni. L’ipotesi è che in questi casi la differenza tra chi fa la consultazione e l’ analista può essere d’aiuto al fine di spostare l’investimento del paziente dall’analista come persona verso la sua funzione analitica , da una relazione duale e simmetrica a una relazione non simmetrica; uno spazio terzo, come accade nel transfert sulla parola.
Il concetto di enactment è considerato da vari autori come un crollo non intenzionale della regola della psicoanalisi che è “parola non azione”. Perciò questo concetto richiede di prendere in considerazione sia la teoria dell’azione che la teoria della simbolizzazione. Le azioni e gli enactments spesso si riferiscono ad aspetti non simbolizzati della mente del paziente durante il lavoro analitico o sono espressione di un crollo della simbolizzazione. Possiamo comprendere il successo e lo sviluppo del concetto di enactment come il risultato dell’ interesse crescente degli analisti per il lavoro con pazienti che hanno un’organizzazione non nevrotica, cioè pazienti borderline e psicotici.
L’uso di meccanismi di difesa psicotici come il diniego e la scissione dell’Io, al posto della rimozione, spesso induce la scarica delle pulsioni nel corpo e nel mondo esterno , al posto dell’elaborazione ad un livello psichico che prevede il legame tra affetti e rappresentazioni. La teoria generale dell’enactment (mise en act) di Jean-Luc Donnet (2005) è interessante per dare alle prime consultazioni il senso di un processo di trasformazione tra azione (agir) e parola (parole); l’autore si riferisce al concetto freudiano di “agieren” che dal vertice psicoanalitico pone la questione di che cosa favorisca oppure ostacoli il trattamento analitico.
La ripetizione nel transfert è sia un’azione che un processo di trasformazione. Il concetto di enactment suggerisce un passaggio da una “mise en act” (action) a una “mise en scène” (staging): dall’azione all’attività rappresentazionale; la questione di una possibile traduzione del termine enactment in francese può essere compresa come un argomento teorico insito nel concetto stesso. Come dice Donnet: “l’insistenza sul processo trasformativo ci porta ad essere meno preoccupati del significato dell’azione che della sua necessità processuale che si situa nell’economia della dinamica transfert-controtransfert della situazione analitica. (p.42-43 ).
Una delle idee principali di Jean-Luc Donnet è che azione (agir) e atto (acte) dovrebbero essere considerati non solo a livello puramente comportamentale ma anche a livello del linguaggio. Prendendo in considerazione l’ipotesi di André Green (2002) quando introduce il suo concetto di “transfert dello psichico sulla parola”, Donnet considera che il transfert è maggiormente coinvolto nel campo dell’agieren cioè nella sua relazione tra azione e parola nella coppia analitica.
Il transfert sulla parola è per l’autore sia un enactment (mise en act) dell’inconscio attravesrso la parola sia una possibile azione di parola (agir de parole). Da questo punto di vista il problema è quello dell’uso non simbolico del linguaggio e della necessità d’introdurre un’azione di parola che supera le resistenze al transfert sul linguaggio. Donnet dà spazio sia alla teoria dell’azione sia alla teoria della simbolizzazione come suggerito anche dagli autori che effettuano la ricerca sull’enactment (Bolheber, Fonagy e al., 2013). Egli suggerisce che l’azione di parola è il segno di una scissione dell’Io che risulta da un parziale diniego della realtà psichica e della situazione analitica.
4) D: Vorrei anche affrontare con lei la questione dei fenomeni precoci di transfert sull’analista che effettua la consultazione e sull’istituzione che lo prende in cura. I pazienti gravi sono spesso angosciati dalla relazione duale e sembra che il transfert sull’istituzione permetta di alleggerire, con la presenza di un “terzo”, l’intensità affettiva dell’incontro con lo psicoanalista. Può spiegare come avete tentato, anche mediante un assetto organizzativo, di risolvere questo problema nel vostro Centro?
R: La psicopatologia dei pazienti ha avuto un’influenza significativa nel modo in cui il Centro Kestemberg ha operato; sin dall’inizio l’idea è stata quella di facilitare una nuova relazione tra pschiatria e psicoanalisi in modo che la psicoanalisi non fosse sottomessa alla psichiatria nè che la psichiatria fosse limitata nel suo sviluppo. C’erano due scelte possibili: o integrare gli psicoterapeuti nell’unità psichiatrica come membri dello staff dell’unità psichiatrica oppure creare un Centro di Psicoanalisi e Psicoterapia separato.
L’ultima soluzione permette ai pazienti di fare una chiara distinzione tra le funzioni della psichiatria e della psicoterapia; ciò protegge i pazienti dalla minaccia di essere sovrastati da un singolo oggetto. Questa funzione “terza” dell’istituzione non sarebbe stata in sè e per sè sufficiente senza l’introduzione di un’altra terzietà quella della funzione del Direttore. Anche se non ha generalmente pazienti in trattamento al Centro, il Direttore conduce in genere l’assessment iniziale dei pazienti inviati al Centro e lo fa insieme ad un piccolo numero di colleghi che non interviene direttamente nella discussione. La natura specifica di questo tipo di setting permette al paziente-spesso notevolmente ansioso all’idea di avere una relazione uno ad uno- di sentirsi supportato dalla presenza degli “assistenti” del Direttore; in questo modo si allevia l’impatto emotivo dell’incontro. La terzietà analitica è una dimensione che è stata particolarmente sviluppata da Evelyne Kestemberg (1981) che ha introdotto l’importanza della presenza di un terzo personaggio per l’evoluzione del paziente inviato dallo psichiatra allo staff della nostra istituzione: “Qualunque sia la buona relazione con un terzo (inteso come persona o istituzione) l’aspetto processuale della consultazione non è influenzato nè a livello del paziente nè a livello dell’analista. E’ stato necessario in termini di comprensione teorica sostituire il più possibile questo terzo non gestibile con un “terzo personaggio” che si situa tra l’analista e il paziente e il cui funzionamento è quello di un oggetto di elaborazione basato sulla conoscenza sul maneggiamento e sul controllo della tecnica” (p 148-149)
La prospettiva elaborata da André Green (2002) quando ha introdotto il suo concetto di terzietà come “ una teoria di una struttura triangolare generalizzata con un terzo variabile” (p.200) rimanda ad una una relazione triangolare dove il terzo non permette di essere imprigionati dalla realazione duale ma non rappresenta la funzione paterna. Dal suo punto di vista il riferimento al terzo ha a che vedere con l’oggetto assente.
Ciò significa anche che una struttura o un evento psichico è caratterizzato non soltanto dalle polarità del soggetto e dell’oggetto ma include anche la configurazione dell’oggetto assente “l’altro dell’oggetto”. Un posto, nella relazione madre bambino, che può essere occupato da una persona diversa dal padre (per esempio un membro dei familiari o dei fratelli della madre, un oggetto del desiderio della madre diverso dal padre).
Il concetto di terzietà ha contribuito al modo in cui veniva condotta la prima consultazione al Centro Kestemberg fatta dal Direttore in presenza di altri psicoanalisti. I pazienti che trovano questa procedura troppo sconvolgente possono ricorrere a un incontro individuale col Direttore. E’ questo il caso di pazienti che fissano un appuntamento con lui anche più tardi nel corso della consultazione, durante o alla fine del trattamento. L’esperienza ha insegnato che più la disposizione psicologica del paziente è psicotica meno sarà disturbato dalla presenza di altri nel colloquoio, anzi al contratrio la presenza di questi colleghi che assistono può rivelarsi d’aiuto. Invece, negli stati nevrotici, è necessaria una consultazione uno ad uno. Dato questo setting, il ruolo di terzo da parte del Direttore è una garanzia per il presente e per il futuro.
E’ importante per i pazienti affetti da stati mentali psicotici poter incontrare il Direttore in momenti cruciali della loro vita o nei momenti di svolta dei loro trattamenti: questo li aiuta a contenere le angosce ienerenti la loro terapia individuale.
5) D: Al termine dei colloqui di consultazione si pone il problema delicato dell’ invio che si collega al discorso sui fenomeni precoci di transfert e che può talora essere causa di drop out dei pazienti. Lei pensa che la “specificità” dell’invio sia importante ? Cosa pensa rispetto all’ interferenza soggettiva dell’analista che fa la consultazione e delle aspettative consce o inconsce del paziente?
R: L’ invio al Centro prevede la possibilità di scambi d’informazione inter-analitici sui primi colloqui. Ciò permette di valutare le funzioni della consultazione, del suo processo, dei suoi aspetti predittivi e della fattibilità delle indicazioni. L’istituzione e il gruppo di colleghi hanno la funzione di parte terza. In generale lo scopo di questi incontri è quello di esplorare il momento presente del trattamento e successivamente prevede la possibilità di ritornare retrospettivamente al momento dei primi colloqui; questo è un processo che permette di vedere se c’era una predittività nel passato. L’ascolto di gruppo consente di osservare tre posizioni: quella di coluiche effettua la consultazione, quella dell’ analista che conduce il trattamento e un ascolto successivo che può funzionare retrospettivamente introducendo una terza dimensione, in accordo con la terzietà di Green.
In una consultazione in ambito privato vi sono problemi che nascono da una situazione complessa che Jean-Luc Donnet (2013) ha molto ben descritto: “Vi è un’eterogeneità di elementi che intervengono nelle dinamiche complessive dell’incontro e nella diversità strutturale non contingente delle modalità in cui si realizzano” (p.33). Al termine dei colloqui preliminari la decisione finale comporta la valutazione del funzionamento mentale del paziente e della relazione transfert-controtransfert che può portare all’accetazione o al rifiuto del trattamento sia da parte dell’analista che da parte del paziente. Il setting, che implica per chi consulta di tenere in conto la maggior appropraiatezza tra il funzionamento mentale del paziente e l’analista, la fattibilità che si riferisce al problema del tempo, denaro ecc…
Qualcuno potrebbe dire che il modello basato sulla differenziazione tra chi fa la consultazione e l’ analista è criticabile perchè non analitico.
Sono d’accordo con Donnet (2013) quando dice che questa opinione si basa su un modello idealizzato di continuità tra il consultant e l’analista attribuendo un’accezione negativa alla discontinuità del modello. E’ necessario riconsiderare la contraddizione insita nell’ opposizione tra scopo del processo e scopo valutativo. La discontinuità può essere al contrario un vantaggio poichè il consultant nel Centro è libero da una cooptazione personale. Diversi casi hanno dimostrato che con questo modello è stato possibile iniziare un’analisi con un feed back retrospettivo positivo da parte dell’analista. E’ solo aprés coup che possiamo osservare questi fatti: allo stesso modo in cui la seconda intervista fornisce un aprés coup che conferma la validità del processo in atto. Uno dei risultati della ricerca europea è che non è possibile anticipare con certezza a partire dalla qualità dell’incontro preliminare tra analista e paziente (sia nell’ambito privato che nell’istituzione) la valutazione positiva del successivo trattamento analitico. Nella ricerca europea le nostre prime consultazioni hanno dimostrato che in ogni caso è possibile avviare un processo psicoanalitico in relazione alla capacità di ciascun paziente di sperimentare un’attitudine autoriflessiva e al desiderio di continuare l’ esperienza di un trattamento psicoanalitico. Comunque abbiamo osservato che la decisione finale non è facile nè per l’analista nè per il paziente poichè vi può essere un’ esitazione tra l’invio per una psicoanalisi o una psicoterapia e tra la proposta di lavorare in ambito privato o in un’ istituzione . Vi sono perplessità riguardo a queste decisioni e sarà interessante avere dei feed back sullo sviluppo delle analisi che hanno confermato aprés coup la validità della decisione. Luc Donnet (2013) ha detto che in ogni prima intervista vi è una differenza tra scopo del processo, che riguarda la possibilità che l’ incontro diventi psicoanalitico, e l’outcome goal collegato alla proposta di un setting adeguato che faciliti l’analista nel confrontarsi adeguatamente con i suoi limiti. Da questo punto di vista il setting della consultazione, come suggerisce Donnet, “rende il transfert più trasferibile” “permits to make the transference more transferable” (p.47): questa situazione può essere più favorevoleper analizzare possibili idealizzazioni o punti di fissazione che contribuiscono a scissioni dell’Io , come accade talvolta nella pratica privata.
La situazione di consultazione perciò non è necessariamente un ostacolo allo sviluppo del processo analitico ma può rappresentare un’opportunità per valutare le conseguenze positive della discontinuità nell’esperienza di transfert
Bibliografia
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Kapsambelis V. et Kesckemeti S. (2013), La consultation psychiatrique. Travail psychique, delle modalità in cui si realizzano »travail psychique partagé, in La consultation psychanalytique. Paris, Presses Universitaires de France, pp.107-134.
Kestemberg E. (1981), Le personnage tiers. Sa nature – sa fonction, in La psychose froide. Paris, Presses Universitaires de France, p. 145-177.
Kestemberg E. (1985) Well, then, anything knew? What that “first” interview can teach us. In B. Reith, S. Lagerlöf, P. Crick, M. Moller, E. Skale (Eds), Initiating Psychoanalysis. Perspectives. Hove and London, Routledge, 2012, 51-60.
Interview with Alain Gibeault, Congress on the « Psychoanalytical consultation » (Rome, November 5-6, 2016)
Past Director of the Centre for Psychoanalysis and Psychotherapy founded in Paris by Evelyne and Jean Kestemberg.
A cura di Gabriella Giustino
The psychoanalytic consultation: a therapy leading to therapy.
1) D: I would like to begin by considering the idea that the psychoanalytic consultation can in itself be transformative. Winnicott defined it as a ‘therapeutic consultation’, claiming that only after this experience of therapy can a psychoanalytic diagnosis be made.
Early activation of transference phenomena and helping the patient to prepare his or her request for treatment, make the consultation an important moment in starting the psychoanalytic process.
Given your wide experience as Director of the Kestemberg Centre for Psychoanalysis and Psychotherapy, what is your view on the therapeutic aspect inherent to the psychoanalytic consultation?
R: Psychoanalytic consultations require three elements to be taken into account, investigation, treatment and knowledge, in order for the encounter to be considered as a process: the importance of what has been going on before the meeting, of what happens during the interview, and of the results after the encounter as regards initiating psychoanalytical treatment. The aim of these initial interviews is to assess the psychical economy of the patient in terms of parameters that enable an evaluation to be reached of any process made possible by this highly original and specific exchange between analyst and patient.
E. Kestemberg (1985), one of the co-founders of the Centre for Psychoanalysis and Psychotherapy within the Mental Health Association of the 13th arrondissement of Paris, has described the following six parameters that will enable us to choose the most appropriate therapeutic option.: the extent of the patient’s inner freedom or at least his or her wish to enter into a relationship with a psychoanalyst and, by the same token, with him- or herself; the possibility of mobilizing the patient’s mental energy in this interview situation in which he or she is being listened to in a very special way; the quality of the patient’s self-narrative; the patient’s continued ability (or lack of it) to fantasize and to dream; a preview of the manner in which the patient’s narcissistic and object-related cathexes are distributed; the presence of counter-transference elements that may have a positive or negative impact on the interview as it unfolds.
The presence or absence of these elements enables the analyst to evaluate the process of the first interview as well as to do a preliminary assessment as to the quality of the patient’s psychical economy at that point in time, a possible prognosis to be outlined, and a choice between different therapeutic proposals to be made. At any case the first interview must offers the possibility to be an encounter and from this point of view, it is therapeutic when the patient is able to feel what he/she can expect from a psychoanalytic treatment. During my lecture at the Congress, I will give clinical examples of first interviews which show the interest of such technical approaches. I have always been more concerned about involving myself in a process which would give the patient the possibility of understanding his psychic functioning as well as helping him to feel the possible benefit of psychoanalytical work with respect the economy of his affects.
There are however different points of view with regard the conditions for promoting such a psychoanalytic process in psychoanalytic consultations. I usually do one or two first interviews, but like Winnicott’s statement, others would prefer to do more interviews. This difference has been exemplified by a discussion between Michel de M’Uzan and Jean-Luc Donnet (2008).
They deeply agree in considering the consultation as an attempt to promote an analytical event: the success of this attempt is the best sign for an indication. They are also in accordance with the need to distinguish the psychoanalytic preliminary interview from a medical and psychiatric model of assessment.
However they differ on some issues. Michel de M’Uzan favours a widening scope of indications of analysis and considers that later on we can always modify the setting if necessary: to deprive someone from doing an analysis is more damageable than making a wrong indication. He is in favour of proposing only one interview, to ensure that the analyst be as little involved as possible as a person, and so preserve analytic neutrality. He thus follows Maurice Bouvet’s recommendation that the analyst might eventually propose a second interview, but certainly not more, because then he would risk manifesting himself too much as a person in this face-to-face position.
In opposition to this, Jean-Luc Donnet is more restrictive about the indications of analysis, because he is sensitive to the fact that if a change of setting later proves to be necessary, this can provoke a narcissistic wound. At the same time, he is aware of the dilemma between the wish to be more precise in the evaluation and the need to stop the process of the preliminary interviews as quickly as possible. The more the analyst sacrifices his analytic function to make the encounter possible, the more difficult the evaluation becomes, because the analyst’s seduction as a person comes to predominate over the “seduction” of the analytic situation and of the method. However, he thinks that initiating a treatment involves a temporal perspective within a fixed number and duration of sessions; as a result, without neglecting the disadvantages of this approach, he favours the possibility of having more than one preliminary interview, eventually four to six. The proposal of a provisional time setting corresponds, in a minor way, to the Freudian idea of a trial treatment or to Winnicott’s idea of a “therapeutic consultation”.
In the EPF Working Party on Initiating Psychoanalysis, we have proposed different metaphors to describe the process in first interviews. First more neurotic cases were approached in terms of “switching the level”, from the conscious to the unconscious level; then more non-neurotic cases have led us to use Bion’s image of “facing an emotional storm”. Finally after our ten years research, we thought that any first interview could be described as a process aiming at “opening a psychical space”.
D: Another specific aspect of the psychoanalytic consultation is the way in which criteria concerning ‘access’ to psychoanalytic treatment is understood.
During the consultation, particular attention must be paid to assessing the patient’s resources, as, especially with regard to the more severe pathologies, he or she needs to be accompanied to the delicate stage of referral.
The diagnosis shifts during the consultation from the illness to the individual, and focuses on the patient’s and the analyst’s mental functioning, that is, that which Nino Ferro refers to as the ‘cimentabilità’ (in French could be comptabilité of the analytic couple). How do you view this approach and model of intervention?
R: If most analysts would agree on the aims of psychoanalytical consultations, there are differences with regard the analyst’s interpretative work. Some prefer to take into account the economical aspect of the interview and be cautious in their interventions in order not to involve too much the transferential issues on the consultant, especially as it is the case where the analyst is only a referral for another analyst; this attitude could give sometimes the false impression that the analyst would be afraid to face the patient’s destructive and/or seductive affects. In my lecture I will give a clinical example of such an issue.
Others would be more in favour of a topographical attitude and of involving the patient in the process through transferential and deeper interpretations, with the risk of being in difficulty to refer this patient to another analyst; a consultant would be more at ease in doing so, would he decide to take this patient himself into analysis; this attitude would sometimes give an impression of being too intrusive, while it would be necessary with some patients to show more strongly that the analyst is able to cope. The issue is the necessary balance between a receptive attitude and a more active one in the process of the first interview.
In the EPF Working Party on Initiating Psychoanalysis, we have proposed to evaluate first interviews by asking to the Workshops presenters and participants four questions:
a) What unconscious dynamics are at work in this encounter?
b) How do we see the analyst working with these dynamics?
c) How do we see the patient responding to how the analyst works?
d) What will be the outcome of the process?
The results of these researches during the last ten years will be soon published in a book, Beginning Psychoanalysis. Initiating Psychoanalysis. Vol II: Processes (Routledge, 2017). One of our conclusions about this issue of interpreting the transference or not in an initial interview in most of our research cases has been the following: “In whatever setting the most convincing technique seems to be to interpret the patients’s transference to the process and setting, whereas interpretations of transference to the analyst appear to be more problematic. This seems to be something that is important to think about not just in institutional settings or where a referral on is going to be involved, but is also part of good technique in first interviews in any setting”.
3) D: What, in your opinion, is the difference between a psychiatric and a psychoanalytic diagnosis?
R: When the patient is seen in a psychoanalytic Centre within a psychiatric institution, he has often been helped in this by the psychiatrist who referred him or her to us and who will continue to work with the patient in providing on-going support. It must be underlined that the psychotic or borderline patients are never seen at the Centre in a state of acute crisis. It is the function of the psychiatric staff to consider a necessary medication and hospitalization and to judge the opportunity of sending the patient to the Centre in order to evaluate the possibility of a psychoanalytical consultation.
From this point of view there are different approaches with regard the first interviews. Strictly speaking a psychiatrist will be more concerned by an evaluation of the symptoms which would be in accordance with the DSM grid, while an analyst will be attentive to the issues of mental functioning and of defence mechanisms used by the patient. There would be major differences in preliminaries interviews between patients using repression or denial and splitting of the Ego. This difference is not such an opposition when a psychoanalyst works with a psychiatrist who accepts to be invested as an object. Even if there is a risk of formalism in a psychiatric consultation (detailed analysis of the semiology, deep and interminable discussions of the diagnosis and of differential diagnoses), there are psychiatrists who consider some important characteristics which involve a psychoanalytic understanding of mental functioning: evaluation of the life and death issues, concern about the present situation, transformation of the illness into suffering, injection of verbal representations, use of therapeutic action (V. Kapsambelis and S. Kecskemeti, 2013).
If the issue of action is important in the psychiatric consultation, for example in medication and hospitalization, it is not excluded in the psychoanalytic consultation. The concept of enactment bears witness to that issue when we consider first interviews, because there are many examples of enactments in the analyst raised by the patient, especially those who are in difficulty in transforming their impulses to enact into representations. The hypothesis is that in those cases the difference between the consultant and the analyst may be helpful in order to move from the investment of the analyst as a person to his analytic function, from a dual and symmetrical relationship to a non-symmetrical one and a third party space as revealed by the transference on speech.
The concept of enactment is considered by various authors as an unintentional breakdown of the rule of psychoanalysis which is “speech not action” and thus involves to combine a theory of action with a theory of symbolization. Actions and enactments often refer to unsymbolized issues in analytical work or to an expression of a symbolic breakdown and we can understand the development and the success of this concept as the result of the analysts’ interest during the last decades in working with patients presenting a non-neurotic organization, that is borderline and psychotic patients. The use of psychotic defence mechanisms, like denial and splitting of the Ego, instead of repression, often induces the discharge of the drives in the body and in the external world, instead of its elaboration on a psychic level with a binding of the excitation into affects and representations.
Jean-Luc Donnet‘s (2005) general theory of enactment (mise en acte) is interesting in order to understand the issues involved in first interviews, as a process of transformation between action (agir) and speech (parole); he refers to the paradoxical Freudian concept of agieren, which concerns the inaugural psychoanalytic term for action viewed from the vertex of what favours analytic treatment and what does not. The repetition of transference is as well an action as a process of transformation: the concept of enactment hints at a process between a “mise en acte” (action) and what we could understand as a “mise en scène” (staging), from action to a representational activity; the question about the possible translations of enactment in French could be understood as a theoretical issue involved in the concept itself. As Donnet says, “the insistence on a transformational perspective leads us to be less preoccupied by the signification of action than to its processual necessity, that is of its place in the economy of the transference-countertransference within the analyzing situation” (p. 42-43).
One of J.-L. Donnet main ideas is that action (agir) or act (acte) should be considered not only on the purely behavioral level, but also on the speech level. Taking André Green’s (2002) hypothesis of a transference on speech required by the analytical method, he considers that it is most involved in the field of agieren, that is in this relationship between action and speech in the analytic couple: the transference on speech is as well an enactment (mise en acte) of the unconscious by speech as a possible action of speech (agir de parole). From this point of view the issue is the non-symbolic use of speech and the necessity of introducing an act of speech which would overcome the resistance to the transference on speech. Donnet’s approach gives space to a theory of action related to a theory of symbolization, as suggested by the authors of the research on the concept of enactment (W. Bohleber, P. Fonagy, and al., 2013). He suggests that the action of speech is often the sign of a splitting of the Ego, resulting from a partial denial of psychic reality and of the analytical situation.
4) D: I would also like to ask you about early transference phenomena onto the consultant analyst and onto the institution where the analytic treatment will be provided. Severely ill patients are often distressed by the dual relationship and it seems that the transference onto the institution, that presence of a ‘third’, can lower the affective intensity of the encounter with the psychoanalyst. May I ask how you have sought to solve this problem at your Centre, even by way of organization?
R: The psychopathology of the patients has had a significant influence on the manner in which the Kestemberg Centre operates; from its inception, the idea was to facilitate a new relationship between psychiatry and psychoanalysis, one in which psychoanalysis would not be subservient to psychiatry nor psychiatry restricted in its development. There were two possible choices: either to integrate psychotherapists as staff members in the psychiatric units, or to create a Centre for Psychoanalysis and Psychotherapy as a separate venue. The latter solution allows patients to make a clear distinction between the twin functions of psychiatry and psychotherapy, the better to protect themselves against any threat of being overwhelmed by a single object. This “third-party” function of the institution would not, however, have been in itself enough – what was required in addition is the third-party role represented by the Director’s function. Although he himself does not generally have patients in treatment at the Centre, the Director conducts the initial assessment interviews with patients referred to the Centre in the presence of a small number of colleagues who do not intervene directly in that discussion. The specific nature of this kind of setting enables the patient – often acutely anxious at the idea of a one-on-one relationship – to feel supported by the presence of the Director’s associates, thus alleviating the emotional impact of the encounter.
This analytic “third-party” dimension has been particularly developed by Evelyne Kestemberg (1981) in introducing the function of a “third figure” in the evolution of the patients very often referred by the psychiatrists and the medical staff of our psychiatric institution: “Whatever the good relationship with this third-party person or institution, the proceeding action is not directly touched, neither at the patient level or at the analyst’s personal elucidation level. It has thus been necessary, in terms of a theoretical understanding, to substitute, as much as possible to this non-manageable third-party, a “third-party figure” (between the analyst and the patient), whose mode of functioning could be the object of a knowledge-based elaboration and of a controllable and technical handling” (p. 148-149).
This perspective was elaborated further by André Green (2002) when he introduced his concept of thirdness as ‘a theory of a generalized triangular structure with a variable third’: this meant for him ‘to envisage triangular relations in which the third term would not represent the paternal function’ and ‘not to let oneself be imprisoned by the dual relation’ (p. 200). From this point of view, the reference to the third also has to do with the absent object. It means that any psychic structure or event is characterized not only by the two polarities of the subject and the object, but also includes the connotation of the absent object, the ‘other of the object’, a place which in the mother-child relationship can be occupied by a person different from the father, for example a member of the child or mother’s siblings, an object of the mother’s desire different from the father, or one of the mother’s parents, etc. The concept of thirdness gives value to the triangular relationship in general, which is very important in the first interview and in the possible differences between a first interview where the consultant considers taking the patient in treatment or sending him or her to another colleague while remaining a possible reference like in the institutional situation.
This conception of the thirdness has contributed to the modalities of the first interview in the Kestemberg Centre, made by the Director in the presence of other psychoanalysts. Patients who find this procedure too upsetting can meet the Director on an individual basis; this is usually the case for patients who make an appointment with him at a later date, either during or at the end of their treatment. Experience has taught us that the more the patient’s psychological disposition is psychotic in nature, the less he or she will be upset by the presence of other people – quite the contrary; indeed, at times, this may even prove helpful. Conversely, in more neurotic states, a one-on-one dialogue is required. Given this setting, the Director’s third-party role is a guarantee for the present and for the future. It is important for patients, whose psychotic mental states are complex, to be able to meet the Director at crucial moments in their life or at significant turning points in their treatment – this helps them take on board the anxiety that is inherent in every individual psychotherapy.
5) D: Once the consultations have ended, there is the delicate matter of referral that is connected to early transference phenomena and which now and then can lead to patients dropping out. Do you think that the specificity of the referral plays an important role here? What is your view on the subjective interference of the consultant analyst and the patient’s conscious and unconscious expectations?
5) R: The situation of referral in a Centre involves the possibility of inter-analytic exchanges about first interviews. It offers the opportunity of evaluating the function of consultation, its process and its predictive aspects, and the suitability of indications. The institution and the group of colleagues thus serve as a third-party for the consultant. Generally speaking, the purpose of this meeting is to explore a present moment in a treatment, and secondarily to come back retrospectively to the initial first interviews with the consultant, on successive occasions, a process which permits, as it were, a prediction of the past. Group listening helps to highlight the three positions: the consultant, the analyst conducting the treatment and secondary listening, which can each function retrospectively in relation to the other, thereby introducing a reciprocal third dimension according to A. Green’s hypothesis of the thirdness.
In a consultation in private practice, there are issues raising a necessary complex situation, which Jean-Luc Donnet (2013) has very well described: “They are the heterogeneity of elements, which intervene in the global dynamics of the encounter and the structural diversity, not contingent, of the modalities in which they are realized” (p. 33). At the end of the interviews, the final decision involves in the evaluation of the patient’s mental functioning three elements of different nature: the reciprocal cooptation, which in the transference-countertranference relationship may lead to an acceptation or a refusal from both the analyst and the patient; the setting, which implies for the consultant to foresee the best appropriateness between the patient’s mental functioning and the logic of the chosen site; the feasibility, which refers to the issue of time-schedule, money, etc. Since the consultation in private practice often raises obstacles in the three concerned registers, it is impossible to rely on the continuity of the transferential support, which is based on the non differentiation between the consultant and the analyst.
Therefore it is questionable to criticize the model of the referral based on the difference of the consultant and of the analyst, as being non analytic. According to Jean-Luc Donnet (2013), this idea is based on an idealized model of continuity between the consultant and the analyst, while giving a negative consequence to the discontinuity of the model involving a difference between the consultant and the analyst. It is necessary to reconsider the contradiction involved in the opposition between the processual aim and the evaluation aim. Instead of being non-analytic, the discontinuity might be on the contrary an advantage since the consultant in a Centre is free from the requirement of a personal cooptation. Some cases show that initiating analysis has been possible with such a model, with a retrospective positive feedback from the analyst. However analysis is always a challenge and there would be no guarantee to foresee such positive result; it is always après-coup that we can observed such links, in the same way as a second interview gives also often après-coup a confirmation of the process. One of the results of our European research has been that it was not possible to anticipate with certainty from the quality of the encounter between an analyst and a patient, in private practice or in an institution, the positive value of the following analytical treatment.
In our European research these first interviews showed that it was possible in each case to initiate a psychoanalytical process related to the capacity for each patient to experience a self-reflective attitude and to wish to continue this experience into a psychoanalytical treatment. However we have observed that the final decision was not always an easy situation both for the analyst and the patient with an hesitation between a psychoanalysis or a psychotherapy and the proposal to work in private practice or in an institution with another analyst. There was more or less some perplexity with regard to the challenge of this decision and it was interesting to have some feed-back about the development of the analysis, which have confirmed après-coup the positive value of the decision. It shows, as rightly stressed by Jean-Luc Donnet (2013), that in each first interview there is a difference between the process goal, which concerns the possibility of such encounter to become psychoanalytic, and the outcome goals linked to the proposal of an adequate setting which often confronts the analyst to his limits. This final decision can involve the consultant’s responsibility in a more important way in the referral situation, since it implies a reference and a possible judgement from the institution and the other colleagues, the future analyst as well as the Director of the institution.
From this point of view, it shows the interest of the referral setting, which, as suggested J.-L. Donnet, “permits to make the transference more transferable” (p. 47). This situation might be more favourable for analyzing a possible fixation and idealization which would contribute to reinforce denials and splitting of the Ego, which is sometimes the case in private practice. The referral situation would thus not be an extra obstacle to the development of an analytical process, but would give the opportunity to consider the positive consequences of discontinuity in the transference experience.
References
Bohleber W., Fonagy P., Jiménez J.P., Scarfone D., Varvin S., Zysman S., (2013). Towards a better use of psychoanalytic concepts: A model illustrated using the concept of enactment, in The International Journal of Psychoanalysis, 94, n°3, 501-530.
Donnet J.-L. (2005), La situation analysante. Paris, Presses Universitaires de France, 216p.
Donnet J.-L. (2008), La rencontre analytique : interview par Christine Bouchard et Jean-Michel Porte, in Revue Française de Psychanalyse, vol.62, n°1, pp. 189-208.
Donnet J.-L. (2013), La rencontre consultative, in La consultation psychanalytique, Paris, Presses Universitaires de France, pp. 29-49.
Green A. (2002) Key Ideas for a Contemporary Psychoanalysis. Misrecognition and Recognition of the Unconscious. Hove and New York, Routledge, 2005.
Kapsambelis V. et Kesckemeti S. (2013), La consultation psychiatrique. Travail psychique, travail psychique partagé, in La consultation psychanalytique. Paris, Presses Universitaires de France, pp.107-134.
Kestemberg E. (1981), Le personnage tiers. Sa nature – sa fonction, in La psychose froide. Paris, Presses Universitaires de France, p. 145-177.
Kestemberg E. (1985) Well, then, anything knew? What that “first” interview can teach us. In B. Reith, S. Lagerlöf, P. Crick, M. Moller, E. Skale (Eds), Initiating Psychoanalysis. Perspectives. Hove and London, Routledge, 2012, 51-60.