Note sugli stati del Sé dei breakdown psicotici
P. Boccara, N. Faccenda, A. Gaddini, G. Riefolo
"la molteplicità è la nostra prima caratteristica; l’unità è la seconda"
(Sturgeon, 1953)
Incipit: Gerardo
"Ogni tanto ho paura. Sento spesso delle voci che si sovrappongono ai miei pensieri e quello che mi fa più paura è che spesso mi sembra di confonderle con essi. Queste voci sono una persecuzione, sono offese, minacce, inviti a stare solo, fermo a sbagliare. Penso a chi sono e faccio fatica a ritrovarmi, poi mi viene in mente mia madre e ho paura per lei. Vorrei riuscire a parlare, a respirare mentre dormo, a muovermi alla luce del sole. Vorrei riuscire a cogliere il senso di quello che succede e lasciare stare tutto quello che mi farà soffrire. Mi piacerebbe capire dove sono io e dove c’è qualcun altro, chi sono io e chi sono gli altri. So che si può credere che bisogna agire in questo o in quel modo, ma alla fine dei conti ciò che ci dà significato arriva dopo; non è possibile inventare a tavolino delle strategie o delle interpretazioni per i propri comportamenti, bisogna sempre esserci. Non ci dobbiamo allontanare da quello che reputiamo giusto né dimenticare quello che è sbagliato" (corsivi nostri).
Quando l’analista è entrato in possesso di questo scritto, leggendolo, ha provato anche lui una certa paura. Paura di quello che Gerardo stava provando in quel periodo; paura di non riuscire a poterlo aiutare veramente. Era la madre che glielo aveva mostrato per segnalargli la sua preoccupazione per lo stato del figlio. Lo aveva trovato in casa, ne aveva fatto delle fotocopie e gliele aveva portate al servizio pubblico dove anche la madre lavorava. Dopo un mese Gerardo ebbe un primo grave episodio psicotico durante il quale tutto ciò che lì era acutamente descritto, aveva preso il sopravvento in maniera caotica e spaventosa.
A distanza di tempo, l’analista ha conosciuto meglio Gerardo e, rileggendo dopo qualche tempo quello scritto, ha provato meno paura, riuscendo a pensare meglio alle sensazioni provate allora…
Premessa. Gli esordi e il breakdown.
Il tema degli "esordi psicotici" è stato negli ultimi anni un ambito molto curato nel dibattito in psichiatria, soprattutto per ribadire quanto gli interventi precoci possano migliorare il decorso dei quadri schizofrenici o borderline, particolarmente in un panorama di terapia di comunità prima che ospedaliera .
In queste note proviamo a suggerire come l’"esordio psicotico" secondo il registro analitico rappresenti sul piano clinico una fase molto specifica, distinta dalla processualità psicotica. Indicheremo questa fase come "breakdown (o scompenso) psicotico" e proveremo a rappresentarla come un particolare Stato del Sé che, in un momento della vita di un persona, viene a prevalere ed organizza la capacità del soggetto di fare esperienze di Sé-altro, rimanendo, comunque, parallelo ad altri Stati del Sé più integrati ed organizzati sul dispositivo, sia patologico che fisiologico, della dissociazione.
In sostanza proponiamo che tale stato – o configurazione del Sé – possa essere affrontato clinicamente nella sua specificità non processuale, piuttosto che essere considerato tassello di una processualità clinicamente prevedibile.
E’ per tali motivi che riteniamo che il concetto di "esordio" contrasti con la fondamentale posizione analitica di sospensione di ogni conoscenza a priori dell’evoluzione dei processi e, pertanto, pensiamo che l’analista sia chiamato soprattutto ad occuparsi delle situazioni psicotiche, evitando ogni posizione riferibile ad eventuali processi prestabiliti.
Vorremmo inoltre considerare lo "Stato del Sé di breakdown" come uno stato di prevalente scissione degli elementi che strutturano il Sé. La scissione in questi casi sembra imporsi alla dissociazione come difesa primaria ed è proprio lo scarso uso della dissociazione che ci sembra permettere una particolare instabilità delle configurazioni del Sé e, quindi, un’alta potenzialità del Sé ad organizzarsi secondo nuove soluzioni. Quanto più le difese dissociative patologiche si organizzano, tanto più si passa dallo stato del Sé del breakdown allo stato del Sé psicotico organizzato (con la prevalenza di deliri, allucinazioni…) . Ed è in tal senso che proponiamo lo stato del Sé del breakdown come caratterizzato da una prevalente perdita di ogni struttura organizzativa interna e da una apertura a configurazioni sospese : l’assenza di parametri di organizzatori interni patologici sarebbe in questi casi da considerare l’elemento prognosticamente e terapeuticamente interessante degli stati del Sé nel breakdown su cui porre la nostra attenzione.
Sul piano delle posizioni teoriche, ci muoviamo nella linea del recupero delle tesi di Janet sul dispositivo della dissociazione, (Havens, 1973; Thoret, e coll., 1999; Hulak, 2000; Carroy, Plas, 2000; Ferro, Riefolo, 2006). E’ una linea che introduce all’ipotesi dell’esistenza di stati del Sé paralleli e multipli (Bromberg, 1998; 2006), fra loro non più comunicabili, ma tutti effettivi ed attivi, con una propria logica ed elementi strutturanti interni, e che si differenzia dalle tesi che considerano il Sé come entità unica ed affetta da elementi patologici interni da sanare. Facciamo riferimento inoltre ai "differenti stati della mente e le differenti costellazioni psichiche" (Bollas,1999, 74), o alla "pluralità degli stati psichici" (Ogden, 2001), o ai "mutevoli e molteplici stati del Sé" di Mitchell (1993), infine alle teorizzazioni di funzione mentale come movimento fra plurimi stati del Sé proposte in varie note da Nino Ferro (2002; 2007) e Anna Ferruta (2010).
Consideriamo la scissione (Spaltung) come un dispositivo difensivo di base che ha la funzione di scardinare ed evidenziare le configurazioni elementari critiche del Sé, evidenziando le linee di fragilità della struttura del Sé . La dissociazione è un dispositivo di base della funzione mentale che permette – sia attraverso la modalità creativa che patologica – il mantenimento della continuità del Sé, proteggendo la stabilità del Sé attraverso il controllo di affetti traumatici non simbolizzati: "gli stati del Sé è ciò di cui è fatta la mente; la dissociazione è ciò che la mente fa. La relazione fra stati del Sé e dissociazione è ciò che la mente è" (Bromberg, 2006, pag.2; il corsivo è nostro).
Per quanto anche Freud (1908) in alcuni passi ipotizzi l’esistenza non solo patologica, ma anche creativa, di "Io parziali" , vi è una strutturale differenza fra il concetto di dissociazione di Janet e di Breuer rispetto a Freud. Sostanzialmente Janet propone la simultaneità di "personalità multiple", mentre tutta la teoria freudiana, a partire dalla prima topica. si fonda sulla gerarchia di livelli di coscienza in cui la simultaneità è governata e coordinata dal dispositivo della rimozione . Per Janet la simultaneità è invece determinata dal livello di integrazione psicologica del soggetto più o meno esposta a faiblesse o perdita della "fonction du réel". La differenza sostanziale è l’individuazione da parte di Freud di un dispositivo attivo, "sua maestà l’Io" capace di governare la funzione attiva della rimozione (Fairbairn, 1954), mentre la coesistenza di stati multipli di personalità in Janet è giustificabile attraverso un processo passivo di emergenza di livelli paralleli della personalità non appena condizioni interne o esterne al soggetto ne permettono l’emergenza.
Lo stato del Sé di scompenso psicotico è caratterizzato, a nostro parere, dalla coesistenza di configurazioni del Sé multiple in cui è mantenuta la capacità dissociativa della mente – sia in senso patologico che creativo – insieme a configurazioni del Sé in cui la capacità dissociativa della mente è transitoriamente sospesa ed in cui prevale la difesa primaria della scissione. In sostanza proviamo a suggerire una integrazione della posizione psicoanalitica classica che vede una funzione egoica capace di funzionamento dissociativo attivo (sia patologico che creativo) con le posizioni proposte inizialmente da Janet in cui il soggetto è caratterizzato dalla coesistenza di personalità che, a seguito di condizioni esterne ed interne, possono essere sperimentate dal soggetto come nuove e mai sperimentate prima.
Altro elemento che tentiamo di suggerire è nella tesi che assumiamo soprattutto da Bromberg del dispositivo della dissociazione come fisiologico e strutturante la funzione mentale : "Attraverso l’uso creativo della dissociazione la mente seleziona la configurazione di stati del Sé in assoluto più adattiva in un dato momento senza compromettere la sicurezza affettiva: è il bisogno di salvaguardare la sicurezza affettiva che struttura la responsività della mente a stimoli nuovi " (2006, pag.4). Se gli stimoli nuovi si interfacciano col potenzialmente traumatico il normale funzionamento della dissociazione serve come difesa dal trauma. In questo caso, la dissociazione patologica è finalizzata all’evitamento di esperienze conflittuali e, quindi, si organizza nella sospensione dei processi creativi attraverso la coazione a ripetere (Freud,1920). Nella dissociazione creativa il dispositivo della dissociazione permette l’emergenza di aspetti diversi e nuovi dell’oggetto che permetteranno esperienze di oggetti nuovi. I dispositivi creativi della dissociazione sono per definizione, il sogno, le libere associazioni e le potenzialità iconiche della mente . Queste capacità dissociative creative, che nel processo analitico sono distintive del paziente, sul versante dell’analista corrispondono alla rêverie, all’attenzione liberamente fluttuante e alle capacità iconiche della mente dell’analista.
Un esempio di una situazione clinica molto frequente:
Marcello è un paziente che inizia il trattamento analitico perché molto sofferente per la grave persistenza di pensieri coatti di colpa in cui si rimprovera continuamente di aver rinunciato ad avere una nuova vita con una donna amata per un periodo di anni. e lasciata poi per tornare alla propria famiglia che ora sente fonte di depressione e fallimento. E’ un alto dirigente di una società pubblica, sicuramente di grandi capacità che gli hanno permesso di raggiungere grandi traguardi di carriera. Fa alcuni sogni. In uno, nel suo ufficio vede entrare un altro dirigente, suo pari grado che non conosce e che, con disappunto, sente è lì per assumere importanti decisioni con lui. In un secondo sogno è pilota di aerei militari. Ottiene un passaggio da un aereo passeggeri di cui lui non è comandante, ma sente che potrà dare dei consigli all’equipaggio. Si meraviglia del fatto che nell’aereo e nelle divise del personale si mescolano aspetti degli aerei militari con quelli di aerei passeggeri. Il comandante adotta una rotta che lui, in un primo tempo condivide, ma poi comincia a sospettare che qualora ci fossero variazioni meteorologiche quella rotta potrebbe essere pericolosa. Non ne parla con il comandante, ma nella cabina di comando si accorge di un dispositivo che prevede e controlla le condizioni meteorologiche. Quindi si tranquillizza e può addormentarsi poiché eventuali problemi saranno segnalati da quel dispositivo. Commenta che si tratta di un dispositivo nuovo che non era a sua disposizione sugli aerei militari in cui bisognava che il comandante dovesse prevedere da solo- da una serie di dati- i possibili pericoli del volo. Di questi sogni non consideriamo ovviamente tutte le implicazioni soprattutto di ordine transferali fin troppo esplicite, mentre segnaliamo soltanto l’evidenza chiara del dispositivo dissociativo che permette al paziente di fare esperienza di nuove diverse qualità dell’oggetto fino a quel momento conosciuto secondo modalità assolutamente rigide: l’esperienza "aereo militare" può dissociarsi in nuove possibilità di esperienza che il sogno chiama "aerei passeggeri" o "nuovo comandante sconosciuto" o "ricevere un passaggio" o "comandare con un altro comandante" o "potersi affidare ad un dispositivo di sostegno". In un’altra occasione lo stesso paziente riferisce di essere stato molto colpito da una frase dell’analista in cui segnalava che lui "si era sentito visto in mutande": anche in questo caso il dispositivo dissociativo permette l’evidenza di nuove prospettive dell’oggetto, sottolineando una sonorità nuova e, quindi, introducendo un’esperienza nuova.
Bromberg (2006) considera la dissociazione creativa come configurazioni del Sé potenziali, conosciute e persino sperimentate attraverso l’imitazione, la specularità e l’identificazione. Diviene "patologica" quando il soggetto sente di non poter avere accesso a soluzioni di configurazioni del Sé possibili e "…la mente estende adattativamente la sua portata oltre il momento contingente, trasformando il futuro in una variante del pericolo passato" (p. 5). Bion descrive due tipi di splitting, patologico e non-patologico: "la scelta comporta ciò che taluni di noi chiamano splitting [… ] La personalità umana esiste come un tutto; noi dobbiamo dividerla per formulare diverse possibili idee o interpretazioni. Questo è ciò che io chiamo splitting "non" patologico [… ] è quindi necessario che questo splitting non-patologico, che ordina le differenti formulazioni scelte, divenga parte di una mente veloce ed esperta" (Bion, 1974, 87).
Un altro punto teorico centrale concerne, a nostro avviso, il dispositivo della scissione, differenziato dal dispositivo della dissociazione. Quello che chiamiamo "stato di scissione" o "scissione come difesa primaria" è rintracciabile, a nostro parere, in ciò che soprattutto Breuer, ma anche il primo Freud degli Studi (1895), descrivevano come "stati ipnoidi" e che, non a caso erano la premessa per la "scissione della psiche" distinta dalla "scissione della coscienza" .
Considerare il breakdown psicotico come un particolare stato del Sé in cui prevale il dispositivo della scissione, permette di valorizzare infinite varietà cliniche dello stato di breakdown che si caratterizzano per infinite coesistenze e prevalenze di configurazioni del Sé e soprattutto per la presenza di configurazioni narcisisticamente organizzate (Ferruta, 2010) in cui è possibile il dispositivo dissociativo della mente. Si tratta di rimettere in sintonia stati del Sé che, a seguito di particolari condizioni, perdono contatto e possibilmente permettere nuove connessioni.
Sottolineiamo, infine, come il tema del breakdown psicotico permetta di evidenziare livelli di differenze, specificità e sinergie fra psichiatria e psicoanalisi e come per la psicoanalisi emerga l’importanza della riflessione sull’uso del setting, del transfert e della soggettività del terapeuta in particolari condizioni cliniche spesso sentite "estreme" dagli stessi analisti.
Per uno psicoanalista che interviene in tali situazioni, il problema è quello di domandarsi ‘come’, ‘dove’ , ‘quando’ ed eventualmente ‘con chi’, questo intervento debba avvenire e permettere che tale incontro non sia contrapposto a quello – spesso preliminare – dello psichiatra (sia nel caso si realizzi attraverso due figure differenti, o nel caso la persona dello psichiatra e dello psicoanalista coincidano).
In quel particolare campo analitico, tutti gli interventi psichiatrici (spesso inevitabili, come quello farmacologico, ospedaliero, residenziale, ecc…), assumono la funzione di elementi del setting e contribuiscono, proprio in quanto elementi del setting, all’evoluzione dell’intervento analitico, e si distinguono nettamente dal senso che hanno nel campo esclusivamente psichiatrico, in cui "l’esordio" si affronta con una serie di interventi fra loro tutti ugualmente importanti e coordinati.
Attraverso brevi passi clinici proveremo, quindi, ad evidenziare alcuni punti che riteniamo essenziali nella definizione di un campo clinico originale che definiamo di breakdown (o scompenso) psicotico e che rappresenteremo come:
– uno stato del Sé in cui viene persa, a vari livelli di intensità, la normale capacità dissociativa della mente e in cui prevalgono le dinamiche di scissione su quelle dissociative, comunque presenti;
– uno stato del Sé che emerge – secondo livelli di prevalenza più o meno pervasivi della struttura del Sé – parallelamente ad altre configurazioni del Sé di ordine egosintonico;
– uno stato del Sé caratterizzato dalla prevalenza di angosce di disintegrazione e in cui le soluzioni deliranti e allucinatorie sono già un tentativo dissociativo patologico di dare contenimento e soluzione a tali angosce e, quindi, allo stato di scissione del breakdown psicotico;
– uno stato del Sé per il quale il contesto terapeutico e la persona del terapeuta sono elementi particolarmente importanti, in quanto possono essere usati dal paziente e dal terapeuta stesso come elementi significanti il proprio Stato del Sé scisso.
1. Contenere le angosce. Il gesto significante.
Giuseppe ha 21 anni, il padre è morto da circa tre anni; vive con la madre ed una sorella. La crisi psicotica è insorta improvvisamente, mentre partecipava ad una messa esorcistica dove si era recato nella speranza di incontrare una ragazza a cui teneva molto. Subito Giuseppe è apparso molto euforico, sentiva "…di vedere finalmente tutto chiaro" e ciò si alternava a momenti di acuta angoscia durante i quali parlava di fluidi che sentiva dentro…, evocando la presenza del padre morto…, dichiarando che "madre e sorella erano in grave pericolo …, chiedendo di stare tutti nel letto della madre tenendosi stretti per mano…".
Condotto ad un vicino ospedale, gli viene praticata una fiala di ansiolitico e rinviato a casa. Questo gesto terapeutico, decisamente inadeguato ed evitante da parte del contesto esterno, introduce nelle rappresentazioni deliranti di Giuseppe un tema nuovo attraverso cui cerca di dare significato alla propria sofferenza e soprattutto cerca di dare forma e contenimento allo stato di scissione che si manifesta con una dilagante angoscia di disintegrazione. L’iniezione diviene un tema nuovo e predominante nella successiva giustificazione dissociativa delirante, attraverso cui Giuseppe ha l’esperienza concreta che la sua angoscia non è stata contattata e capita. La risposta minimizzante e inadeguata del medico di pronto soccorso sembra comunicargli e svelargli, di riflesso, la gravità e la incontenibilità della propria situazione. Infatti, dopo una breve fase di apparente risoluzione magica dell’angoscia, Giuseppe deve essere ricondotto presso un servizio psichiatrico ospedaliero perché ora sente di avere "…un ago nella coscia che bisogna sia estratto per tornare a star bene". L’esperienza dell’incontro di un Altro incapace di contenimento può essere assunta come un corpo estraneo da cui una stessa figura di medico deve ora liberarlo
Durante il colloquio nella stanza di accettazione sembra subito rasserenarsi, depositare la propria angoscia in un contesto sentito finalmente capace di contenimento e accoglienza: Giuseppe sembra non tollerare alcuna possibilità di sentirsi in qualche modo responsabile (Meltzer, 1971) della propria sofferenza, il suo interlocutore è solo magicamente delegato alla risoluzione immediata e totale della angoscia (l’ago da estrarre). Accogliere la sua domanda significa proporgli un ambiente concreto – in questo caso il ricovero ospedaliero – capace di contenere le sue angosce di disintegrazione e comunicargli secondo un linguaggio diretto e ambiguo, che "i medici del reparto sono in grado di estrargli l’ago che sente di avere nella coscia e che gli da dolore!" In entrambi i casi di incontro con un medico, a Giuseppe vengono offerte occasioni per organizzare in modo dissociativo il proprio stato di scissione del Sé: lo stato di scissione del breakdown è pervaso da un dolore ancora senza origine e senza nome, mentre la soluzione dissociativa ne individua la radice e la qualità.
2. Prodromi? Parallele configurazioni del Sé.
Proponiamo un esempio clinico attraverso cui tentiamo di evidenziare come nello stato del Sé di breakdown sia sostanzialmente persa la capacità della mente ad usare il dispositivo dissociativo, e come esso sia parallelo a configurazioni del Sé in cui è attiva la capacità dissociativa difensiva. L’incontro di consultazione con un analista offre possibilità di soluzioni dissociative di ordine creativo che recuperano una maggiore continuità del senso di Sé.
Mario ha 35 anni. Lo vedo in consultazione nel mio studio per due incontri. E’ ritornato apposta da Parigi per chiedere ad un suo amico psichiatra un aiuto per una situazione grave che da qualche mese gli accade. E’ di origine lucana, un fratello minore che lavora al paese, madre casalinga e padre artigiano. Due anni fa ottiene una borsa per un corso a Parigi dove, essendosi particolarmente distinto, vi è rimasto. Da circa un anno ha una compagna parigina.
Da maggio sono comparse strane sensazioni e comportamenti a cui non sa dare spiegazione. Con altri tre colleghi aveva partecipato ad un meeting internazionale in Umbria in rappresentanza della Francia: ricorda che aveva fatto un intervento e aveva temuto fosse stato sentito ostile dal gruppo. All’intervallo i colleghi lo invitano ad andare al bar, ma lui si sente in pericolo; sente che glielo chiedono male… rinuncia. Da allora, al ritorno, ha avuto grande difficoltà sul lavoro… faceva grandi ritardi e spesso doveva scappare via. Un giorno, per strada, ha sentito che doveva seguire dei segnali che alcune persone gli facevano: chiaramente si è perso. Durante una lezione sentiva che quando l’insegnante faceva due colpi di tosse lui doveva intervenire. Anni fa partecipa ad un convegno a Napoli. Fa un sogno molto angosciante che gli impedisce di continuare il convegno: "incontravo il professore che mi proponeva alcuni progetti chiedendomi anche un aiuto. Il professore prendeva sotto braccio i suoi due figli; si girava e mi diceva: "non posso, sono molto stanco" e andava via". Quel convegno era stato organizzato dal professore, che però era assente per un’appendicite… A marzo scorso il padre di Mario ha avuto un infarto e ha dovuto smettere di lavorare.
Ho l’impressione di una persona estremamente sofferente dove la sofferenza si rappresenta soprattutto sotto forma di una grande "stanchezza" ed una necessità a dover "tornare indietro". Le prime difese sono una dissociazione psiche-soma (stanchezza) e la depersonalizzazione. Parallelamente vi sono configurazioni del Sé in cui non sono possibili tali difese dissociative col prevalere di angoscia di disintegrazione che sente e non sa descrivere. Il breakdown sembra la necessità inderogabile di modificare i consueti parametri dissociativi che incide una discontinuità del Sé. Al tempo stesso la sua sofferenza é qualcosa di estremamente vivo e potrei dire, per me "attraente" in quanto aveva sùbito evocato una serie di mie vicende personali attraverso cui, durante il colloquio, avevo potuto leggere e rappresentare il suo racconto. Nella sua parte viva, Mario evidentemente evocava curiosità (Boesky, 1989) ed interesse. Provo, quindi a restituirgli il suo racconto usando le impressioni che io avevo sentito. Gli dico che sento che lui soffre molto, ma probabilmente questa è una situazione di grande cambiamento in cui non trova più i vecchi indirizzi: il padre, come il professore, è meno di sostegno e forse lui deve presentare al suo contesto di origine la sua nuova situazione…. Forse la sua sofferenza è soprattutto incapacità a sostenere un passo che sente troppo grande per cui si sente stanco.
Al secondo incontro racconta un sogno: "incontravo il professore che, visibilmente, stava male… forse una grave malattia… un tumore… Sentivo che stava per morire… me ne dispiaceva. Mi rassicuravo per il fatto che c’erano i figli che se ne occupavano e, quindi io potevo andar via". Mi dice che ha pensato molto al nostro scorso incontro e sente di aver capito molte cose anche se non sa bene proprio che cosa: "…una sensazione!". Ha pensato ad una domanda che doveva assolutamente farmi: "mi può dire, dottore di che cosa soffro? Come si chiama la mia malattia?"
Anche cogliendo il suggerimento del suo sogno sento che devo essere estremamente chiaro ed esplicito perché ora lui può accogliere aspetti di Sé tenuti dissociati per evitare un grave scompenso psicotico. Gli dico che, in quel momento, ha una crisi psicotica che è una grave forma di sofferenza, ma che segnala anche la difficoltà a potersi permettere importanti cambiamenti e che si tratta di una situazione che può essere curata bene con un trattamento psicoanalitico! La reazione di Mario mi sorprende (Riefolo, 2010) molto: "la ringrazio, dottore, perché ho fatto la stessa domanda ad altri psicologi, ma nessuno mi ha mai parlato chiaramente di malattia e di cura!"
3. La psichiatria come elementi del setting analitico.
Nelle fasi di scompenso particolarmente severo, in cui prevale il funzionamento dello stato del Sé di breakdown, per l’analista sono importanti le configurazioni che, attraverso un registro concreto, rappresentano una richiesta di aiuto nonostante l’apparente negazione o non-collaborazione del paziente . In questi casi, in qualche modo il paziente accetta l’incontro con noi; accetta di parlarci seppure per contraddirci o minacciarci; fa operazioni concrete in cui, nonostante il suo progetto dichiarato, in sostanza impone la presenza di un altro (ad es. tentativi autolesivi; comportamenti irregolari in cui si fa scoprire; oppositività mirata ed attiva verso ogni suggerimento terapeutico,…).
Nell’esempio che proponiamo, il paziente verifica la presenza di uno stato del Sé organizzato secondo dinamiche di un breakdown psicotico particolarmente severo che pervade quasi l’intero funzionamento del Sé. Le capacità dissociative sono particolarmente organizzate nella formale negazione del bisogno di aiuto. L’analista si concentrerà sulle configurazioni che, sebbene negate, risultano particolarmente attive e bisognose di aiuto. Per questo modificherà continuamente il proprio setting al fine di trovare un livello regredito di comunicazione tale che gli permetta una sintonia con le configurazioni di breakdown psicotico del paziente. In questo, i servizi territoriali sono una importante occasione di setting perché un analista possa contattare il paziente a livelli che un altro tipo di setting più evoluto e discriminato sarebbe incapace di fare. Il problema in questi casi è quello di accettare di modificare il setting ad oltranza senza mai perdere la funzione analitica e accettando anche di non poter fare la psicoanalisi rimanendo analisti (Bion, 1992; Riefolo, 2001; Chan, 2004; Boccara, De Sanctis, Riefolo, 2005).
(Caso di Pietro)
4. Conclusione: Gerardo. Le capacità dissociative della mente dell’analista.
Ho conosciuto per la prima volta Gerardo durante una visita domiciliare in piena estate. Avevo letto poche settimane prima quel grido d’allarme contenuto nello scritto che la madre mi aveva portato al servizio e che mi aveva tanto reso inquieto per la disperazione lì espressa. A casa mi apparve in uno stato mentale di profonda scissione, solo in parte e a fatica contenuto da soluzioni allucinatorie persecutorie, con voci sentite come offese e minacce che lo invitavano a stare isolato e fermo e che avevano completamente preso il sopravvento. Il primo incontro con me pareva non spaventarlo troppo e, seppure con una certa diffidenza iniziale, mi aveva accolto mostrando una certa disponibilità, almeno per raccontarmi quanto tutto intorno a sé sembrava sempre più strano ed incomprensibile.
Nel cercare un possibile linguaggio condiviso, avevo abbastanza chiaro che il mio principale obiettivo era costruire una relazione che potesse permettermi di contenere le angosce di Gerardo rispetto a quello che gli stava succedendo. Non sapevo ancora – come adesso vedo più chiaramente – che cercavo di collaborare con lui nella ricerca di soluzioni dissociative creative al suo stato di scissione. I nostri successivi incontri furono così tutti centrati su come affrontare le principali conseguenze emotive di quelle strane sensazioni e, proponendogli di assumere dei farmaci, speravo intanto che potesse diminuire l’impatto con allucinazioni e deliri emersi per la prima volta nella sua vita di ventitreenne. Così, quando col tempo l’urgenza psicotica divenne meno invadente, fu possibile indirizzare i colloqui lungo la prospettiva di una maggiore conoscenza reciproca e cominciarono ad affiorare le incertezze identitarie e quella profonda insicurezza che, al di là delle apparenze, aveva caratterizzato fino ad allora il rapporto con se stesso, con i familiari e i coetanei.
Lo stretto corridoio che sembrava possibile percorrere insieme, in quei mesi, era condizionato però dalla volontà da parte sua e dei genitori di ripristinare il più rapidamente possibile lo stato mentale precedente allo scompenso. Ma ogni volta che i farmaci venivano concordemente ridotti, si ripristinava rapidamente quello "stato mentale sognante" (così lo definimmo insieme) che lo portava di nuovo lontano dalla realtà dei sui studi di sociologia, dai suoi rapporti familiari, dai suoi programmi di vacanza all’estero. Io, comunque, consideravo positivamente che il suo stato di angoscia iniziasse ad avere il nome del sogno.
Passammo così più di un anno a cercare di collegare quel crollo emotivo ad una serie di circostanze esterne che, avendo accelerato un processo di progressivo ritiro da un mondo sentito come ostile, avevano facilitato il susseguirsi anche di stati depressivi e maniacali che apparivano via via l’unica modalità di ritrovarsi in un bozzolo esistenziale sempre più in fuga dalle relazioni interpersonali. Col passare dei mesi, le configurazioni scisse che nel loro improvviso presentarsi avevano fatto così tanta paura, pur rimanendo ogni tanto nello sfondo di alcune comunicazioni, si risolvevano in immagini che davano un significato di continuità al progressivo sopraggiungere di stati del Sé inibiti, incerti, sempre bisognosi di conferme.
A quel tempo mi accorgevo però di avere io stesso uno strano bisogno di arrivare a definire come chiusa la fase di urgenza, per prospettare a Gerardo i passi successivi del suo percorso terapeutico. Pensavo che il mio disagio fosse relativo alla madre che, pur prossima alla pensione, seguitava a lavorare nel mio stesso servizio. Sentivo spesso un disturbante desiderio di cercare mentalmente un diverso assetto terapeutico che, se da una parte mi avrebbe permesso di mantenere una disponibilità al trattamento farmacologico, potesse meglio definire un ambito psicoterapico ‘altro’ da me. In attesa di far emergere la domanda di un fantomatico aiuto psicologico più strutturato, proseguii quindi per un po’ i colloqui con lui, ritrovandomi però nello stesso tempo a scorrere nella mia mente i visi dei possibili colleghi a cui affidarlo.
Dopo circa un altro anno di colloqui quindicinali (in cui si alternarono brevi crisi di breakdown inframmezzate da periodi di relativo benessere), proposi infine a Gerardo di incontrare insieme la terapeuta che avevo immaginato adatta al progetto tante volte discusso e, subito, mi accorsi di quanto quella strada si manifestasse fortemente in salita. Gerardo si presentò al quel colloquio confuso, delirante e con un’intenzione molto ambivalente su come iniziare un percorso psicoterapico, al punto da indurre la collega a prendere tempo e a rimandare perfino i primi colloqui, "diciamo… a data da destinarsi". Provai allora molta rabbia per quello che allora consideravo un ‘voltafaccia’ della collega e ben presto scoprii di continuare con una certa riluttanza a incontrare Gerardo nei mesi successivi. Solo molto dopo mi accorsi però che il mio, per certi versi, ambiguo coinvolgimento in quella situazione, non era solo dovuto al senso di doverosa solidarietà nei riguardi di una mamma-collega bisognosa di aiuto. Capii che quel mio atteggiamento era la preoccupata espressione per una relazione in cui attraverso atti, sintomi e parole mi veniva comunicato il profondo dolore relativo a un senso di impotenza esistenziale a cui però mi sembrava difficile rispondere.
E fu proprio quella mia ritrovata consapevolezza a rivelarmi che, nel tentativo di farmi sostituire, si realizzava probabilmente una mia soluzione dissociativa allo stato di angoscia che Gerardo mi comunicava. Si trattava di un desiderio di fuga da un senso di incertezza e di destabilizzazione affettiva che, nel non essere da me emotivamente abbastanza contenuto, ci legava entrambi. Lo stato di scissione quasi costante in cui Gerardo viveva e in cui io lo contattavo, aveva avuto una prima soluzione dissociativa difensiva nel sollecitarmi a ‘trovare un mio sostituto’, che si facesse carico delle angosce insostenibili dello stato di scissione: la fuga attraverso la proiezione era la prima soluzione dissociativa. L’aver colto questa mia ricerca di sostituzione e l’aver spiegato in questo senso le perplessità e i rifiuti dei colleghi, mi ha permesso di cogliere l’altro livello dissociato della sofferenza di Gerardo: la ricerca di una stabilità nella condivisione dell’impotenza che fino ad allora si configurava secondo una impossibile depressione psicotica.
Oggi, dopo otto anni a percorso quasi ultimato e a tanta distanza da quelle prime esperienze con Gerardo, posso riconoscere come l’impatto della minaccia traumatica della perdita del Sé, per quanto potesse essere da lui ricordato e raccontato, doveva necessariamente rivivere nella mente di entrambi. La mia esperienza soggettiva, ad un certo punto, doveva trovare il coraggio di sperimentare anche momentaneamente i miei aspetti dissociati, insieme all’impegno di garantire nel contempo la sicurezza psicologica di Gerardo.
In fondo, come ci ricorda Bromberg (2006, pag.104) "la capacità di dissociare è semplicemente parte di ogni essere umano e pazienti e analisti, a questo proposito, non sono diversi. Quando, in una relazione a cui teniamo e che cerchiamo di rafforzare, salvaguardare e proteggere, – continua Bromberg – siamo contemporaneamente costretti a fare esperienza di noi stessi come chi la sta danneggiando o è danneggiato in un modo che è troppo discrepante dalla nostra esperienza di noi stessi in quel momento, la capacità dissociativa della mente entra difensivamente in azione".
"Quelle voci – scriveva Gerardo poco prima del crollo – sono una persecuzione, sono offese, minacce, inviti a stare solo, fermo a sbagliare". In quelle parole scritte e da me ancora rilette molto dopo, ritrovo oggi gli aspetti di scissione che avevano fatto così tanto paura, ma anche quegli aspetti dissociati di Sé che, una volta organizzati nella mente di entrambi, erano diventati finalmente oggetto del lavoro comune e avevano trovato in noi persone capaci ad affrontare, almeno da un certo momento in poi, il dolore presente in modo significativo anche nelle sue espressioni successive: " Penso a chi sono e faccio fatica a ritrovarmi (…) Vorrei riuscire a cogliere il senso di quello che succede e lasciare stare tutto quello che mi farà soffrire. Mi piacerebbe capire dove sono io e dove c’è qualcun altro, chi sono io e chi sono gli altri".
In sintesi
1) quello che gli psichiatri definiscono "esordio psicotico", secondo il registro analitico va inteso come "breakdown psicotico";
2) per uno psicoanalista che interviene in un caso di scompenso psicotico, tutti gli altri interventi – necessari e spesso inevitabili come quello farmacologico, ospedaliero, residenziale, ecc… – assumono la funzione di elementi del setting e contribuiscono, in quanto elementi del setting all’evoluzione dell’intervento analitico verso il paziente;
3) il breakdown psicotico è lo stato di scissione del Sé che si realizza "secondo linee di forza" (Freud, 1925) della struttura del Sé;
4) il breakdown psicotico rappresenta una fase molto specifica sul piano clinico e si differenzia dalle dinamiche della processualità psicotica. La caratteristica di questa fase è – nel bene e nel male – l’assenza di sufficiente organizzazione delle soluzioni psicotiche allo scompenso; si tratta di un quadro in cui prevale lo stato instabile della scissione alle soluzioni dissociative;
5) la scissione può avere esiti di dissociazione patologica o creativa;
6) gli elementi affettivi patologici, quali le angosce di disintegrazione, prevalgono sulle soluzioni dissociative che rappresentano il tentativo di soluzione alle angosce di disintegrazione;
7) nella fase di breakdown psicotico vi è una estrema mobilità di configurazioni di ogni tipo con veloci passaggi a configurazioni di competenza affettiva e soprattutto relazionale. Possiamo rappresentare il quadro di breakdown come una situazione di estrema instabilità di un equilibrio fra configurazioni psicotiche e di Sé-coeso, dal cui rapporto emerge il livello di gravità;
8) essendo a nostro avviso centrale l’elemento affettivo dell’emergenza delle angosce di disintegrazione rispetto ai temi cognitivi e percettivi, l’intervento in questa fase si concentra soprattutto sulla capacità dell’analista di organizzare contesti relazionali che risultino altamente contenitivi sul piano delle angosce, prima ancora che utilizzare il dispositivo delle interpretazioni come esplicative dello stato di scompenso psicotico. La persona dell’analista, nella fase di scompenso psicotico, è estremamente centrale ed è chiamata a funzionare come primo ambiente e come prima istituzione di contenimento (Winnicott);
9) la comunicazione col paziente in stato di scompenso psicotico si basa sulla capacità empatica di sintonia con lo stato di angoscia di disintegrazione e sull’uso di registri ambigui di comunicazione verbale, caratterizzati fra l’altro da intensi processi di identificazione proiettiva. Le comunicazioni verbali del paziente hanno il senso di rappresentare iconicamente lo stato di angoscia, prima che di proporre significati discriminati. L’azione terapeutica che si compie attraverso atti concreti è altamente significativa ed è il dispositivo più potente di comunicazione affettiva verso il paziente: in queste fasi il paziente può aver bisogno di essere toccato, tenuto anche fisicamente; di sentire la preoccupazione e persino l’impotenza e la disperazione dell’altro rispetto alla propria condizione. Nelle fasi di breakdown psicotico queste posizioni concrete possono rappresentare una prima forma di specularità e di mentalizzazione;
10) la prima angoscia del paziente in fase di breakdown psicotico è nella consapevolezza viva di aver perso il contatto con il mondo. Tanto un elemento è angosciante, quanto si tratta di un elemento con alte possibilità di recupero in quanto, nella fase di scompenso, non si sono ancora organizzate le tipiche soluzioni dissociative – allucinatorie o deliranti delle configurazioni schizofreniche, o agite come nelle configurazioni border – che renderebbero più difficili le trasformazioni in D. Ciò rende l’approccio analitico alle fasi di breakdown come molto fertile ed altamente incisivo rispetto agli stati psicotici più organizzati.
«e tu, chi sei? »
«è il mio appartamento, ve l’assicuro…
ho le chiavi…è mio da vent’anni»
dal film ‘The Visitor’, 2007 (‘L’ospite inatteso’)
Bibliografia
Abse, D.W. (1955). Early Phases of Ego-Structure Adumbrated in The Regressive Ego States Of-Schizophrenic Psychosis, and Elucidated in Intensive Psychotherapy. Psychoanal. Rev., 42:228-238
Bion W. R. (1967). Second Thoughts (selected papers of psychoanalysis), London: Heinemann, (tr. it. Analisi degli schizofrenici e metodo psicoanalitico, Roma: Armando, , 1979).
Bion W. R. (1974). Group and Organisation Studies, I, September 1976, London: University Associates, Inc. (tr. it. Il cambiamento catastrofico: Torino: Loescher, , 1981).
Bion W.R (1992). Cogitations. (trad. it. Armando, Roma, 1996).
Bion W. R. (1974). Caesura in: Il cambiamento catastrofico, Loescher, Torino, 1981.
Bleger J. (1967). Psychanalyse du cadre psychanalytique, in: C. Genovese (a cura di) Setting e processo psicanalitico, 243-256.
Boesky, D. (1989). The Questions and Curiosity of the Psychoanalyst. J. Amer. Psychoanal. Assn., 37:579-603.
Boccara P., De Sanctis R., Riefolo G., (2005). Lo psicoanalista e le sue istituzioni. Rivista di Psicoanalisi, LI, 1, 69-86.
Botella C. (2010). Il visto nel sogno, il sentito nella seduta. Proposta per un ampliamento del metodo freudiano. Seimario SPI. Roma, 18.9.2010 (dattiloscritto).
Bromberg Ph. M. (1998-2001). Standing in the spaces. Essays on clinical process, trauma and dissociation, Hillsdale, New York: The Analytic Press (tr. it. Clinica del trauma e della dissociazione, Milano, Cortina, 2007).
Bromberg Ph. M. (2006). Awakening the dreamer. Clinical journeys, New York: The Analytic Press (tr. it. Destare il sognatore, Milano, Cortina, 2009).
Cahn R. (2004). La fin du divan?, (trad. it. La fine del divano?, Borla, Roma).
Carroy J., Plas R. (2000). La génese de la notion de dissociation chez Pierre Janet et ses enjeux, L’Evol.. Psychiatr., 65: 9-18.
Fairbairn R. D. (1992). Il piacere e l’oggetto. Scritti 1952-1963. Astrolabio, Roma.
Ferro A. (2002). Fattori di malattia, fattori di guarigione, Milano, Cortina.
Ferro A. (2006). Da una psicoanalisi dei contenuti e delle memorie a una psicoanalisi per gli apparati per sognare, sentire, pensare: transfert, transfer, trasferimenti, Riv. di Psicoanal., LII, 2: 401- 478.
Ferro A. (2007). Evitare le emozioni, vivere le emozioni,. Milano: Cortina.
Ferro F. M., Riefolo G. (2006). Isteria e campo della dissociazione, Roma: Borla.
Ferruta A.(2010). Continuità e discontinuità tra narcisismo sano e patologico, intervento al seminario AIPsi, Monza 14.6.2010 (in via di pubblicazione).
Freud S., Breuer J., (1892-1895). Studi sull’isteria, O.S.F., 1, Boringhieri, Torino
Freud S. (1908). Il poeta e la fantasia, O.S.F., 3, Boringhieri, Torino.
Freud S. (1932). Introduzione alla psicoanalisi. Nuove lezioni. O.S.F., 11, Boringhieri, Torino.
Gleeson, J., Larsen, T.K. and McGorry, P. (2003). Psychological Treatment in Pre- and Early Psychosis. J. Amer. Acad. Psychoanal., 31:229-245
Glover, E. (1932). A Psycho-Analytic Approach to the Classification of Mental Disorders. J. Men. Sc., 78: 819-842,
Green A. (1990). Psicoanalisi degli stati limite, (tr. it. Cortina, Milano, 1991).
Hulak F., La dissociation, de la séjonction à la division du sujet. Genése et évolution d’un concept, Evol.. Psychiatr., 65: 19 – 30, (2000).
Kaës R. (2002). La polifonia del sogno, (tr. it. Borla, Roma, 2004).
Kohut H. (1984). How does analysis cure, Un. Chicago Press, Chicago. (trad. it. La cura psicoanalitica. Bollati-Boringhieri, Torino, 1986).
Meltzer D. (1967). The psychoanalytic process, Heinemann, London. (trad. it. Il processo psicoanalitico, Armando, Roma, 1971).
Ogden Th. H. (1991). Projective identitication and psychoatherapeutic technique, Jason Aronson, Northvale, New Jersey, London (tr. it. L’identificazione proiettiva e la tecnica psicoterapeutica, Astrolabio, Roma, 1994).
Riefolo G. (2001). Psichiatria prossima. La psichiatria territoriale in un’epoca di crisi. Bollati Boringhieri, Torino.
Riefolo G. (2010). L’analista sorpreso. XV congresso SPI, Taormina.
Scotti F. (2005). III seminario SPI sulle psicosi, Napoli (comunicazione personale)
Searles H. F. (1960). The nonhuman environment, (tr. it. L’ambiente non umano, Einaudi, Torino, 2004).
Sturgeon T. (1953). More than human, New York: Ballantine Books.
Sullivan, H. S. (1962). Schizophrenia as a Human Process. Norton, New York.
Thoret Y., Giraud A.C., Ducerf B. (1999). La dissociation hystérique dans les textes de Janet et Freud avant 1911, L’ Evol.. Psychiatr.; 64: 749-764.
Winnicott D. W. (1955). Sulla traslazione, in [Genovese C. (a cura di), 1988, Setting e processo psicoanalitico, Cortina, Milano].